Tyxo.bg counter

Раковата клетка не става автоматично тумор…

От десетилетия, изследователката Мина Бисъл се е занимавала с революционна идея – че раковата клетка не става автоматично тумор, а всъщност, зависи от обграждащите я клетки (нейната микросреда), които дават насока как да се развие…

Източник: vbox7.com

Рак на простатната жлеза

Източник: Фондация “Борба с рака”

За да бъде открито своевременно това заболяване, при всички мъже на възраст над 50 години е необходим профилактичен преглед от уролог един път в годината!

Какво трябва да знаем за рака на простатната жлеза

По своята честота на разпространение ракът на простатната жлеза заема първо място сред туморите на пикочо-половата система.

Всяка година от това заболяване в САЩ умират около 18000 души, в Австрия 6,8%, в Израел 7,5% от мъжете. В България по статистически данни ракът на простатната жлеза заема водещо място при смъртността от злокачествени заболявания при мъжете.

Приема се, че причина за поява на заболяването са хормонални нарушения. В началото се оформя единичен възел, който постепенно нараства и обхваща цялата жлеза, а по-късно прониква в околните тъкани и дава разсейки в близките и по-далечни органи най-често в костите на гръбначния стълб и таза, в белите дробове, далака и др.

Признаци

Началните оплаквания са характерни за заболяванията локализирани в областта на пикочния мехур и неговата шийка. Появяват се смущения в уринирането, често и затруднено уриниране, усещане за недостатъчно изпразнен мехур след уриниране. Тези смущения се появяват най-напред през нощта, а при напредване на процеса и през деня. Постепенно се стига до частична или пълна задръжка на урината, а при някои болни и до поява на кръв в нея. Болката е по-късен симптом и е показателна за това, че процесът е излязъл извън капсулата на жлезата и е обхванал околните тъкани. Болката може да е периодична, или постоянна, а силата и зависи от степента на прорастване на карцинома в околните тъкани. Обикновено се разпространява по хода на пикочния канал, в областта на пениса, или в областта между ануса и скротума. Болката може да бъде и начален симптом, когато е вследствие на разсейки и да има характер на ишиас. В по-късните стадии се появяват и оплаквания от общ характер като отпадналост, безапетитие и др.

Диагноза и изследване

Поставянето на диагнозата не е трудно, но е възможно само в специализирано заведение, урологично отделение, или клиника, в които има всички условия за прецизна диагностика. Обикновено при поставяне на диагнозата се започва с ректално туширане, а при съмнение за процес в простатната жлеза се извършват рентгенови изследвания, изследвания с изотопи, скенер, лабораторни изследвания,биопсия.

Лечение

Лечението на рака на простатната жлеза се извършва най-често с помощта на медикаменти, като оперативна намеса се предприема само при строги показания. От значение при определяне начина на лечение е общото състояние на пациента, неговата възраст, състоянието на органите и системите на организма му.

Желателно е медикаментозното лечение „да започне в здравно заведение и болният да бъде под лекарски контрол. Схемата и продъжителността на лечението се определят в зависимост от стадия на заболяването, вида на тумора, клиничните резултати, страничните явления.

При навременно започване на лечението резултатите са много добри – обемът на тумора намалява, изчезват оплакванията, задържа се развитието на разсейки в съседни и отдалечени органи.

Прогноза

Прогнозата за развитието на заболяването зависи от ранното му откриване, от начина на лечението, възрастта на болния и съпътстващи заболявания.

Запомнете: при всички мъже на възраст над 50 години е необходим профилактичен преглед от уролог един път в годината.

Д-р Владимир Марков – уролог

Електрохимиотерапия на кожни тумори

Електрохимиотерапията: лесен, високо ефективен и безопасен метод за третиране на кожни тумори.

Източник: Sbal Oncology / СБАЛО-ЕАД /

Тютюнопушенето и рака на белите дробове !

Интервю с д-р Георги Калайджиев

Източник: Sbal Oncology / СБАЛО-ЕАД /

Подготовка на пациента за РЕТ/СТ изследване

1. Изследва се на гладно
- пациентът не трябва да е поемал храна поне 4 часа
- ако се търси патология в гръдния кош- поне 12 часа
- хранителният режим 24 часа преди изследването трябва да
включва диета, богата на белтъчини и бедна на въглехидрати
- 24 часа преди изследването трябвада се избягват кофеин, алкохол,
пушене

2. Трябва да се избягва прекомерното физическо натоварване 24 часа преди изследването.

3. Пациентът трябва да е нормална кръвна захар. Изследването се провежда ако тя е по-малка от 150 мг% и не е възможно да се проведе ако тя е по-висока от 200 мг%. При спещност при диабетици трябва да се инжектира инсулин / 2-5 единици /.

4. Пациентът трябва да е с топли дрехи, да се избягват ниските температури поне 24 часа преди изследването и да се поддържа комфортна температура след инжектирането на глюкозата.

5. При невъзможност да се изпразни пикочния мехур да има инсталиран катетер.

6. РЕТ/СТ изследванетосе провежда:
- поне 6 седмици след оперативна интервенция
- поне 2 седмици след химиотерапия
- поне 2 месеца след лъчелечение

7. Кърменето трябва да се спре 24 часа след изследването.

8. При по-напрегнати пациенти се препоръчва приемане на успокоителни медикаменти /ксанакс/ преди изследването.

Вие ще бъдете изследван(а) с позитронна емисионна томография – компютърна томография / РЕТ/СТ /. Изследването Ви е много скъпо, затова при отказ ни информирайте поне 3 дни предварително.

Изследването протича по следния начин:

1.Среща с лекаря и медицинскта сестра.
2. Осигуряване на венозен път.
3. Едночасов часов престой на топло, тихо и спокойно място, в чакалня 1, през което време пиете 1л вода.
4. Инжектиране на белязана глюкоза. Странични реакции към нея не са наблюдавани, нито описани в литературата.
5. Още 1 час престой в указаната Ви стаичка, по време на който изпивате 1 л вода с разтворен евентуално в нея контраст, не разговаряте (вкл. и по GSM) и не се движите първите 20 минути
6. 30 минути запис на апарат в зала 2, непосредствено преди който ще бъдете поканен(а) да уринирате в тоалетната до стаичката Ви.
7. След записа престоявате в чакалня 3 до 30 минути и си отивате в къщи (по възможност с кола).
Честото ходене по малка нужда след 30-тата минута на инжектирането е препоръчителено.

Изисквания към пациента за провеждане на изследването.

- Трябва да можете да лежите неподвижно 30 минути с вдигнати нагоре ръце.

-Трябва да нямате клаустрофобия (страх от затворено пространство)

- Трябва да се явите на гладно (минимум 6 часа) и без да сте поемали захар. Пример ако изследването е в 12 ч- може в 6 часа сутринта да хоевете лека закуска.

- Лекарства, които да Ви предписани се изпиват сутринта преди изследването. Ако сте неспокоен (може да вземете валериан, диазепам, деанксит)

- Трябва да носите 1-1.5л вода, както и празен компакт-диск.

- Трябва да сте на ниско-въглехидратна, повече белтъчна диета вечерта преди изследването и 24 ч. да не сте кансумирал(а) алкохол, кофеин и цигари.

Трябва да не спите на 1 легло с малки деца и бременни жени до другата сутрин.

- Трябва да сте облечен в широки дрехи, с широки ръкави, които лесно се свалят, но топли. Стойте на топло 24 часа преди изследването.

- Трябва да сте без никакви метални предмети по Вас- бижута, банели, катарами, копчета и пиърсинг.

- Трябва да можете да задържате урина, ако не- трябва да сте с катетър и торбичка

- Трябва да носите резултат от креатинин и от кръвна захар, изследвани до 1-2 дни преди настоящето изследване. Трябва да носите резултати от всички предшестващи изследвания (скенер, магнитен резонанс , рентгенови снимки ехографии, туморни маркери) и епикризи от пролежаване в болницата във връзка с това заболяване. Изследването Ви се назначава поне 2 седмици след химиотерапия, поне 6 седмици след операция и поне 8 седмици след лъчелечение.

- Трябва да знаете точното си тегло.

- Ако се нуждаете от помощ трябва да си осигурите придружител.

- Не трябва да сте упражнявал(а) усилена физическа активност поне 24 часа преди изследването.

Само за жени

- Трябва да не сте бременна. Най-добре е изследването да е непосредствено след края на менструацията.

- Ако сте кърмачка трябва да преустановите кърменето за 24 часа.

Само за диабетици

- Ако сте диабетик и приемате перорални противодиабетни лекарства през устата, спазвате указанията да сте на гладно 6 ч., като вземате лекарствата си, вкл. за диабет.

- Ако сте диабетик на инсулин, закусвате в 7 ч, инжектирате си инсулин и се явявате в 11ч.

КЛИНИЧНИ СИТУАЦИИ БЕЗ ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА РЕТ/СТ:

Карцином на простатата (с изключение на нискодиференцирани варианти;
Невроендокринни тумори (с изключение на нискодиференцирани варианти);
Диференциран тироиден карцином (с изключение на случаите с висок тиреоглобулин и негативна йодна сцинтиграфия;
Високодиференцирани (G1) саркоми при възрастни;
Тумори на бъбрека, пикочния мехур и пикочните пътища (освен за търсене на далечни метастази при локално авансирали тумори);
Проследяване на пациенти с онкологични заболявания, когато няма динамика в хода на заболяването (с изключение на случаите с несигурна находка от рутинните образни изследвания – дифузно перитонеално, плеврално ангажиране, костно-мозъчно ангажиране, както и в случаите на метални /високоплътни импланти/ материали в зоната на интерес, непозволяващи провеждането на адекватна КТ/ЯМР);
Когато провеждането на РЕТ/СТ е самоцелно и резултатите от него няма да повлияят последващото терапевтично поведение (напр. авансирал метастатичен процес; пациенти, определени за палиативни грижи; терминални пациенти и т.н);
Първична диагностика на тумори (с изключение на единични неопределими белодробни лезии, диференциална диагноза на малигнени от бенигнени мозъчни лезии и лезии на панкреаса);
Карцином на ендометриума освен за търсене на метастази при локално авансирали тумори
Карцином на гърдата за първично стадиране (освен случаи на локално авансирал тумор);
Малигнен меланом – І клиничен стадии (с изключение на случаите, попадащи в други показания);
Бенигнени тумори и тумори с гранична малигненост;
Недоказани с биопсия злокачествени тумори, с изключение на единични белодробни лезии и панкреасна маса;
Пациенти с карцином на гърдата, яйчниците, шийката на матката, тумори на главата, шията и стомаха – І клиничен стадии (ако няма други индикации за провеждане на изследването).

Моля прочетете внимателно и попълнете всяко поле. От това зависи качеството на изследването Ви.

Източник: http://www.alexandrovska.com/bg/node/294

Превантивни мерки срещу рака

Как можем да се предпазим и да намалим риска от появата на болестта.
Интервю с проф. д-р Иван Черноземски, онколог.

Източник: HealthMediaGroup

Световен ден за борбата с рака

Pакът не е присъда, а заболяване !
Интервю с доц. д-р З. Валерианова

Източник: Sbal Oncology / СБАЛО-ЕАД /

Рак на стомаха

СТАНДАРТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА СТОМАШНИЯ КАРЦИНОМ

Източник: Българско хирургическо дружество

Епидемиологичните характеристики, липсата на ефективни скринингови програми, комплексната етиология, неспецифичната клинична картина, късното диагностициране, ниската преживяемост дори след потенциално радикално хирургично лечение, незадоволителния отговор на лъче и химиотерапия, трудната социална адаптация на болните претърпели тежките блокови резекции прилагани при стомашния рак и незадоволителното качеството на живота им определят стомашния карцином като значим медико-социален проблем.

Епидемиология-заболеваемост, пол, греографско разпределение, преживяемост

В последните две десетилетия рака на стомаха заема четвърто място по честота при онкологичните заболявания в човешката популация, второ място (след рака на белия дроб/бронхите) като причина за смърт всред онкологично болните мъже и пето място (след рака на гърдата, cervix uteri, бял дроб/бронхи, дебело черво/ректум) като причина за смърт всред онкологично болните жени. Най-засегната е възрастта над 55 г. като връх на заболеваемостта се регистрира между 65-74 г. Честотата и смъртността от заболяването са два пъти по-високи при мъжете спрямо жените. Заболеваемотта от рак на стомаха показва широки географски различия, варирайки от 0.6/100 000 мъже в Камерун до 77.9/100 000 мъже в Япония и от 0.6/100 000 жени в Габон до 33.3/100 000 жени в Япония. Като цяло честотата на заболяването е висока за Азия (Япония, Корея, Китай, Русия) и някои части на Южна Америка (Коста Рика, Перу, Салвадор, Колумбия). По-ниска е заболеваемостта в района на Северна Америка и повечето държави в Африка. Епидемиологичните данни за България от последните 20 г. показват задържане нивата на заболеваемостта между 19.9 и 24.4/100 000, което ни поставя сред страните със сравнително високо ниво на заболеваемост (между 13.1-23.5/100 000). През 2005 г. новозаболелите от стомашен рак са 1795 (23.2/100 000), което представлява 22% от рака на храносмилателния тракт и 5.6% от общата онкологична заболеваемост. От тях в І стадий са 3.4%, във ІІ стадий – 10.8%, в ІІІ стадий – 22.8%, в ІV стадий -38.2% (24.8% от случаите не са стадирани!). През същата година в страната починалите от рак на стомаха са 1599, съставляващи 20.7/100 000 фактическа смъртност (9 % в структурата на общата онкологична смъртност – 9.4% за мъжете и 8.5% за жените). В глобален аспект епидемиологичните данни за последните 50 г. очертават следните основни тенденции – постепенно снижаване нивото на заболеваемостта, промяна в честотата анатомичната локализация (покачване на локализациите в проксималните отдели на стомаха), лоша прогноза и ниската преживяемост дори след радикално хирургично лечение в потенциално лечим стадий и мултимодален подход. Пет годишната преживяемост при пациентите оперирани за рак на стомаха показва значителни различия според стадия на заболяването и като цяло е ниска. За напредналите стадии (ІІІВ и ІV) е между 5-17%, за потенциално лечимите стадии (ІВ-ІІ-ІІІА) е между 18-35%, за ранния стомашен рак е между 78-95% като японските автори традиционно съобщават по-висока прежияемост при всички стадии.

Етиология, патогенеза и рискови фактори

Причината за развитието на стомашния карцином не е известна. Приема се, че възможността за поява на болестта е по-реална при едновременното наличие и комбиниране на патологичния потенциал на рисковите фактори на заболяването. В зависимост от значимостта им за развитието на стомашния рак рисковите фактори се разделят на две основни групи – фактори повишаващи риска и фактори намаляващи риска. Всяка от тези групи се разделя на три подгрупи – облигатни, вероятни и предполагаеми. Същевременно рисковите фактори са с различна стойност според локализация на стомашния рак – дистална или проксимална (табл. № 1).

Таблица №1. Обща клинико-епидемиологична характеристика на кардиалната и корпусната локализация при рак на стомаха (Alberts, S. R., A. Cervantes, C. J. H. van de Veldе. Gastric cancer: epidemiology, pathology and treatment. Annals of Oncology, 2003).

Таблица 1

 

Локализация в кардията   на стомаха

Локализация в корпуса       на стомаха

Заболеваемост

Повишение

Намалание

Наличие на H. Pylori

+

++++

Социален статус

Висок

Нисък

Хистологичен тип

Дифузен тип

Интестинален

Плоидност на ДНК

Анеуплоидни клетки

Еуплоидни клетки

Метастазиране

Ранно хематогенно

Късно локорегионално

Фактори повишаващи риска при дистална локализация на стомашния рак са:

  • Облигатни: мъжки пол, напреднала възраст, атрофичен гастрит, интестинална метаплазия, дисплазия, стомашен аденом, резекция на стомаха с давност>20 г., пернициозна анемия, инфекция с Helicobacter pylori, HNPCC синдром (хередитарен неполипоиден колоректален рак);
  • Вероятни: фамилна анамнеза, фамилна аденоматозна полипоза, кръвна група „А”, злоупотреба със сол, ексцесивно тютюнопушене;
  • Предполагаеми: нисък социално-икономически статус, професионални вредности, болест на Menetrie, хамартом на стомаха, наличие на Epstein-Barr вирус в стомаха, храни богати на нитрати.

Фактори понижаващи риска при дистална локализация на стомашния рак са:

  • Облигатни: консумация на неконсервирани храни, пресни плодове и зеленчуци, актино лечение на язвената болест и ерадикация на Helicobacter pylori;
  • Вероятни: употреба на vit „С”;
  • Предполагаеми: употреба на каротиноиди, чесън, зелен чай, аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства, храни съдържащи селен.


Фактори повишаващи риска при проксимална локализация на стомашния рак:

  • Облигатни: баретов хранопровод, интестинална метаплазия, наднормено тегло, тютюнопушене, професионални вредности, нисък социално икономически статус.

Фактори понижаващи риска при проксимална локализация на стомашния рак

  • Облигатни: CagA-positive H. pylori.

Патогенезата стомашния карцином се свързва с определена етапност и последователност на патологичните промени в стомашната лигавица, на фона на хроничен възпалителен процес: хроничен суперфициален гастрит?атрофичен гастрит ? интестинална метаплазия ? дисплазия ? карцином.  Благоприятвуващи фактори са хипохлорхидрията, бактериалната колонизация, активната клетъчна пролиферация, увеличаване броя на анеуплоидните клетки и хипергастринемията, която стимулира патологичното разрастване на мукозата. Дисталната локализация на рака се асоциира с хронично възпаление свързано с контаминацията на H. pylori, докато проксималната локализация се свързва с гастроезофагеалния рефлукс и патологичното наднормено тегло. Диетичните рискови фактори причиняват гастрит и атрофия на стомашната лигавица. Прехода на учстъци от лигавицата с атрофичен гастрит в тънкочревна метаплазия се влияе положително от нитрозосъединения и наличието на анаеробни бактерии, при метаболизма на които нитратите се превръщат в нитрити. Впоследствие при взаимодействието на нитритите с други азот-съдържащи съединения (приети чрез храни и лекарства) вероятно се създават условия за отключване на мутагенеза. Счита се, че връзката между инфекцията с H. pylori и развитието на стомашен рак е налице, особено при дълготраен съпъстващ активен възпалителен процес. Имунният отговор към инфекцията с H. Рylori отключва действието на комплекс от инфламаторни медиатори като хемокини (интерлевкин-8), преинфламаторни цитокини (интерлевкин-1, интерлевкин-6, tumor necrosis factor) и имуносупресивни пептиди (интерлевкин-10). Хроничната инфекция води до промяна на клетъчния цикъл, повишаване синтеза на ДНК в епителните клетки, увеличаване на апоптозата и продукцията на оксиданти. Това заедно с изчерпването на антиоксидантните възможности на организма повишава вероятността от ДНК мутагенеза и отключване на веригата – метаплазия?дисплазия?аденокарцином.

Генетични нарушения

Стомашната канцерогенеза представлява прогресиращ многоетапен процес, участие в който имат активирани онкогени, мутации в туморсупресорни гени, загуба на хетерозоготността на хромозомите, съдържащи туморсупресорни гени, грешки в ДНК репликацията, активиране на тъканни разтежни фактори и др. Открити са множество генни аномалии при рака на стомаха, но отключващият фактор все още не е доказан (табл. №2).

Таблица №2 Вид и честота на генетични аномалии при стомашния аденокарцином (Houghton J. M., T. C. Wang. Tumors of the Stomach. In: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and liver disease, Under ed. M. Feldman, L. S. Friedman, L.J. Brandt, Saunders-Elsevier, 2006)

АНОМАЛИЯ ГЕН ПРИБЛИЗИТЕЛНА ЧЕСТОТА (%)
Делеция/супресия P53 (Li–Fraumeni синдром)FHIT (fragile histidine triad gene)

APC (adenomatous polyposis coli gene)

DCC (deleted in colorectal cancer gene)

p16

p27

E-cadherin

60-7060

50

50

по-малко от 50

по-малко от 50

по-голямп от 5

Амплификация/ свръхекспресия COX-2 (cyclooxygenase-2)HGF/SF (hepatocyte growth factor/scatter factor)

VGF/SF (vascular endothelial growth factor)

c-metAIB-1 (amplified in breast cancer-1)

B-cateninc-Ki-ras

c-erb B-2

7060

50

45

40

25

5-7

Нестабилност на ДНК молекулата 25-40
ДНК анеуплоидност 60-75

Профилактика

Скриниговите програми са с доказана неефективност при стомашния карцином. Профилактичните мероприятия са насочени към ограничаване на факторите повишаващи риска от развитие на стомашен рак и клинично обхващане на застрашени групи от населението, формирани на базата на наличието на рисковите фактори. Тези групи са: лица, преживели стомашна резекция по повод на язвена болест преди повече от 10 г.; лица над 50 г. с анамнеза за стомашни оплаквания в продължение на няколко седмици; лица с полипоза, хроничен атрофичен ахиличен гастрит с/без интестинална метаплазия и атрофичен гастрит тип А; лица с фамилна анамнеза за рак на стомаха, на възраст над 50 г. и наличие на стомашни оплаквания; лица над 50 г. с данни за трайно намаляване на апетита и необяснима редукция на тегло.

Клинична картина
Клиничната картина на стомашния рак е неспецифична и физикалната находка дълго време е негативна, което е основната причина за късното диагностициране на заболяването.
Ранни симптоми: немотивиран астено-адинамичен синдром, намаление до пълна загуба на апетит, упорит стомашен дискомфорт и др.
Късни (манифестни) симтоми: епигастрална болка, тежест след нахранване, повръщане (вкл. хематемеза), дисфагия, редукция на телесна маса; регургитации с дъх на млечни продукти, анемия и др.
Паранеопластичните синдроми като мигриращият тромбофлебит на Trousseau, acanthosis nigricans и периферна невропатия са редки.

Диагностика. Стадираща диагностика

Основен и задължителен метод за поставяне на диагнозата при рак на стомаха е горната гастроитестинална ендоскопия с множествена биопсия и хистологично изследване. Тя осигурява важни данни като –  локализация на лезията, хистологичен вид, степен на диференциация, тип по Borrmann и Lauren. При случаите със сублигавично разтящ карцином (най-често тип linitis plastica), при които и повторната ендоскопия с биопсия е отрицателна може да се използва полипозиционно рентгеново изследване с двоен контраст и с динамично и фармакодинамично скопично проследяване на стомашния пасаж. Съвременни варианти на ендоскопското изследване с много висока диагностична стойност са увеличителната ендоскопия с висока разделителна способност (magnification and high resolution endoscopy), която позволява разграничаване на обекти с размери от 10 до 71µm и хромоендоскопията (chromoendoscopy), при която на базата на различната абсорбционна способност на различните клетъчни видове към багрила, се описват няколко типа строеж на стомашната мукоза, всеки от които корелира с наличието на интестинална метаплазия и дисплазия. Стадиращата диагностика цели подобряване на оценката в предлечебния стадий на болестта (определяне категориите T, N и M). Допринася за сформирането на пациентите в групи подходящи за съответния вид лечение и намалява броя на некуративните лапаротомии. Тя представлява комплекс от изследвания включващ физикален преглед, хематологични, биохимични изследвания, туморни биомаркери (СА 72-4, СЕА), рентгенография на бял дроб (като част от рутинния предоперативен скрининг) и допълнителни ендоскопски, образни и инвазивни методи, комбинацията от които повишава вероятността за точно стадиране.

  • Ендоскопска ултрасонография – понастоящем е стандарт при подхода за определяне на Т – стадия (високо ниво на чувствителност и специфичност) и има високо ниво на достоверност при определяне на N – стадия (предимно за перитуморните лимфни възли);
  • Компютърна томография и ядреномагнитен резонанс – отличават се с високо ниво на чувствителност при уточняване на М-категорията. Съвременните мултидетекторни компютърни томографи и фазов ядреномагнитен резонанс, осигуряващи по-тънки срезове за по-кратко време имат висока информативна стойност както за Т, така и за N – стадия;
  • Ултразвуково изследване – достъпен и икономически ефективен метод с отношение най-вече към определяне на М-стадия;
  • Диагностична лапароскопия, лапароскопска ехография и перитонеален лаваж – общата им диагностична стойност достига точност от  92% включително за T, N и М стадиите.  На практика метода единствен дава възможност да се установи и потвърди хистологично наличието на перитонеални метастази.  Лапароскопията все още не се приема за рутинно приложение, защото от една страна е по-полезна при авансиралите случаи, когато може да предотврати една нелечебна лапаротомия и не е толкова необходима при ранните стадии на болестта. В контекста на мултимодалния подход към стомашния карцином пациентите суспектни за Т4, N3 или М1 са показани за извършването на диагностична лапароскопия. Целесъобразно е методът да се прилага след извършването на ендоскопска ехография, при подозиране на Т3-Т4 тумор, когато вероятността от наличието на перитонеални метастази е голяма. Лапароскопската ехография уточнява допълнително Т – стадия, чрез откриването на чернодробни метастази < 1 см. и на нерезектабилни лимфни метастази. Положителните резултати при изследването на перитонеална течност (перитонеален лаваж) при диагностичната лапароскопия определят напредналия стадий на заболяването. Засега изследването (включително и изследването на перитонеална течност при конвеционална операция) не се асоциира с категориите на TNM системата.

Други диагностични методи:

  • FDG-PET (позитронна емисионна томография с използване на радиофармацевтик –  флуородезоксиглюкоза) е метод с 98-100% чувствителност и 89% специфичност. РЕТ очертава тъканите с повишен глюкозен метаболизъм (каквито са неопластичните), но не осигурява добро анатомично представяне, поради което е подходящо да се комбинира с компютърна аксиална томография. Основно дава информация за категорията М.
  • генетични прогностични маркери и имуноцитологично изследване на абдоминален аспират – обикновено са част от научно-изследователски програми в специализирани центрове и не се прилагат рутинно в клиничната практика.

Патоанатомия, класификации, стадиране, стадиращи системи

Аденокарцинома съставлява 90-95% от злокачествените стомашни тумори, 2-3% заема стомашния лимфом и останалите проценти се допълват от мезенхимни и невроендокринни малигноми. Аденокарцинома на стомаха се характеризира с висок локален и метастатичен биологичен потенциал и се разпространява по четири начина – лимфогенно, чрез прорастване в съседните на стомаха тъкани и органи, чрез имплантационни метастази и хематогенно. Патологоанатомичното класифициране и стадирането на стомашния карцином са тясно свързани в значението си при определяне на терапевтичния подход и прогнозата при заболяването. Пълноценно стадиране е възможно само след хирургична интервенция. Eлементите в съвременното стадиране на стомашния рак са описателните категории и дефинициите. Описателните категории включват характеризирането на символите T, N и М (по AJCC/UICC); хистологично класифициране – по СЗО, Borrman, Lauren; G –  хистопатологично градиране (Gx, G1, G2, G3, G4); R – наличието или липсата на остатъчен тумор след осъществавяне на оперативната интервенция (Rx, R0, R1, R2); L – наличието на лимфна инвазия (Lx, L0, L1); V – оценка на венозната инвазия (Vx, V0, V1, V2); С – диагностични методи ползвани при стадирането на тумора (С1, С2, С3, С4, С5); когато класифицирането на случая става по време или след провеждането на някакво лечение (напр. неоадювантна лъче и химиотерапия) се използва префикс “у”; наличието на множествени първични тумори се отбелязва със суфикса “m” – например pT(m)NM; характеризирането на рецидивиращ тумор, последващ „светъл период” след хирургично лечение се отбелязва с префикса „r”; когато случая се класифицира чрез аутопсия се ползва префикса „а”. Общоприети са две основни системи за стадиране на стомашния рак. Едната е TNM класификацията – международно утвърдена през 1986 г. от American Joint Committee on Cancer (AJCC) и International Union Against Cancer (UICC). Другата е Японската класификация утвърдена от Японското общество за проучване на стомашния карцином (JRSGC-Japanese Research Society for Gastric Cancer) през 1963 г. Държавите от Европа и Америка ползват задължително TNM стадиращата система. В последните години в националните хирургически стандарти на тези държави, при дефиниране на обема на оперативните интервенци по повод стомашен карцином се използва официално един от критериите на Японската система – категорията D. Той отразява обема на лимфната дисекция като неразделна част от адекватната хирургична интервенция в потенциално лечимите стадии на заболяването. Възприемането му в настоящия стандарт за лечение на стомашния рак е предпоставка за синхронизиране на дефинициите за обем и адекватност на оперативното лечение в съзвучие с европейските и световни тенденции, поради което по-долу е представено кратко описание на елементите на категорията D. За целите на стадирането е подходящо да се изплзват хистоморфологични, макроскопски и TNM  критерии. Патологоанатомичното класифициране има два аспекта – макроскопска и хистоморфологична оценка. За макроскопска оценка най-разпространена днес е класификацията за напредналия стомашен карцином на R.Borrmann от 1926 год.


Макроскопска класификация на стомашните карциноми на R.Borrmann:

  • тип I – полипоиден тумор,
  • тип II – улкус-карцином без инфилтрация на съседна тъкан,
  • тип III – инфилтративен улкус-карцином;
  • тип IV- представлява т.н. дифузен рак, с образуване на плоски плакоподобни участъци, разпростиращи се в мукозта и субмукозата, с изразена ригидност, задебеляване и инфилтриране на цялата дебелина на стомашната стена.

Някои автори добавят и V тип – некласифицируеми карциноми.

Хистологична класификация на стомашните карциноми на СЗО:

  1. Adenocarcinoma :
    • Papillary adenocarcinoma
    • Tubular adenocarcinoma
    • Mucinous adenocarcinoma
    • Signet-ring cell carcinoma
  2. Adenosquamous carcinoma
  3. Squamous cell carcinoma
  4. Small-cell carcinoma
  5. Undifferentiated carcinoma
  6. Други

Хистологична класификация на стомашните тумори на Lauren        

  • тип І – дифузен
  • тип ІІ – интестинален

Класификацията на Lauren (1965г.) показва висока прогностична достоверност. Има доказано практическо значение в оперативно-тактически аспект при определяне границите на стомашната резекция. Туморите от интестиналния тип са добре отграничени и макроскопски границите тумор/здрава тъкан са достоверни. Хистологичното разпространение на карцинома извън тях обикновено е няколко милиметра. По-типична за този тип е локализацията в дисталните стомашни отдели, при пациенти в напреднала възраст, с дълга предракова фаза (най-често атрофичен гастрит) на болестта и асоциация с H. pylori. При туморите от дифузния тип  хистологично установимото разпространение по-често е няколко сантиметра извън макроскопски очертаните граници тумор/здрава тъкан. Поради това макроскопската оценка в сравнение с интестиналния тип е по-несигурна. Туморите от дифузния тип имат по-лоша прогноза и по-често дават лимфни и перитонеални метастази. Могат да се развият във всяка част на стомаха, но са по-чести в зоната на кардията, при по-млади пациенти, без клинични данни за предракова фаза на заболяването и предшествуваща интестинална метаплазия.

TNM (AJCC-UICC-2002) – класификация

Систематизирането на уврежданията и определянето на стадия на заболяването се извършва според степента на проникване на тумора в стомашната стена (Т), метастатичното ангажиране на определен брой лимфни възли (N) – без отчитане на анатомичната им локализация и наличието или отсъствието на отдалечени метастази (М)

(фигура 1, табл. №3, табл. №4). Локализацията на процеса се отчита според МКБ-10та ревизия.

Анатомични локализации съгласно МКБ – 10-та ревизия:

  • С16.0 Кардия
  • С16.1 Дъно настомаха
  • С16.2 Тяло на стомаха
  • С16.3 Антрум на стомаха
  • С16.4 Пилор
  • С16.5 Малка кривина на стомаха, неуточнена част
  • С16.6 Голяма кривина на стомаха, неуточнена част
  • С16.8 Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на стомаха

Фигура 1 (A и В). Регионални лимфни възли определени в TNM (AJCC Cancer Staging Atlas, 2006)

Обяснение към фигура1: 1,3,5 – перигастрични лимфни възли по малката стомашна кривина; 2,4а,4b,6 – перигастрични лимфни възли по голямата стомашна   кривина; 7 – лимфни възли около a. gastrica sin.; 8 – лимфни възли около a.hepatica communis; 9 – лимфни възли около tr.coeliacus; 10,11 – лимфни възли по хода на a.lienalis; 12 – лимфни възли в lig.hepatoduodenale.

Метастатичното обхващане на други интраабдоминални групи лимфни възли като ретропанкреатични, мезентериални, парааортални и пр. се класифицира като далечни метастази.

Стадии на рака на стомаха

Всяка буква се характеризира със състояние, отговарящо на латинските букви “T” – първичен тумор, “N” – регионални лимфни възли , “M” – далечни метастази, които са показани в таблици 2, 3 и 4.

Таблица 1. Стадии на рак на стомаха

Стадий 0 Tis N0 M0
Стадий ІА T1 N0 M0
Стадий ІВ T1 N1 M0
T2a/b N1 M0
Стадий ІІ T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
Стадий ІІІА T2a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Стадий ІIIB T3 N2 M0
Стадий ІV T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
Всяко Т Всяко N M1

Таблица 2. Първичен тумор

Първичен тумор (T)

 

 

Tx Първичния тумор не може да се прецени
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis Tis Ca. in situ – интраепителиален тумор без данни за инвазия на lamina propria
T1 Тумор инфилтрирал lamina propria или submucosa
T2 Тумор инфилтрирал muscularis propria или subserosa *
T2a Тумор инфитрирал muscularis propria
T2b Тумор инфилтрирал subserosa
T3 Тумор инфитрирал серозата (висцералния перитонеум) без данни за инфитрация на съседни структури
T4 Tумор инфилтрирал съседни структури **

Таблица 3. Регионални лимфни възли

Регионални лимфни възли (N)

 

 

Nx Регионалните л.в. не могат да бъдат оценени***
N0 Няма метастази в регионалните л.в.
N1 Има метастази в 1- 6 регионални л.в.
N2 Има метастзи в 7 – 15 регионални л.в,
N3 Има метастази в повече от 15 регионални л.в.

Таблица 4. Далечни метастази

(M) Далечни метастази

 

 

Mx Наличието на далечни метастази не е оценено
M0 Няма наличие на далечни метастази
M1 Налични са далечни метастази

Дефиниции:

  1. *Туморът може да пенетрира muscularis propria и да се разпространи в гастроколичния или гастрохепаталния лигамент, в голямото или малкото було, без пробив на покриващия висцерален перитонеум. В тези случаи туморът се класифицира като Т2. Ако е налице преминаване през висцералния перитонеум, покриващ стомашните дупликатури или оментума, тумора се класифицира като Т3;
  2. ** За съседни на стомаха структури се приемат слезка, колон транзверзум, черен дроб, диафрагма, панкреас, предна коремна стена, надбъбречни жлези, бъбреци, тънки черва и ретроперитонеум. Интрамуралното разпространението на тумора към дуоденума и/или хранопровода трябва се отчита като дълбоко проникване и да се определя както дълбочината, така и площа на засегнатата зона;
  3. ***Ако лимфните възли са по-малко от 15 на брой се приема, че лимфния статус не може да бъде определен и стадирането трябва да е Nx. Означението N0 може да се използва, ако всички лимфни възли в оперативния препарат са отрицателни, независимо от общия им брой или от броя хистологично изследвани лимфни възли.

 

Японска класификация

Главен елемент в стадирането при японския подход е точното дефиниране на разположението на стомашните лимфни възли. Тук е основната разлика със системата TNM-AJCC/UICC. В Японската класификация на стомашния рак лимфните възли са детайлизирани и групирани в региони, всеки от които отразява част от стомашният лимфоотток (фигура 2 и фигура 3-А и В). Регионите са групирани в нива (компартменти) – N1, N2, N3 и допълнителната категория “М”, в която лимфните възли се приемат като далечни метастази. При различните варианти на локализации в горната, средната и долната трета на стомаха, различни региони се явяват като N1, N2, N3 или М съобразно разположението на тумора. Групирането на регионите в нива (компартменти) създава удобство при документиране обема на лимфната дисекция D (0-1-2-3-4) (табл. №5) и има практическа полза при анализа на оперативен материал:

Региони (регионални лимфни възли) според Японската класификация (Japanese Classification of  Gastric Carcinoma – 2nd  English Edition, Gastric Cancer 1998).

Нивата (N) спрямо локализациите общо на стомаха включват следните региони
N1 региони 1+2+3+4+5+6
N1 региони 7+8а+9+10+11+12a+14v
N1 региони 8b+12bp+13+16a2+16b1+19+20
N1 региони 14a+15+16a1+4+5+6
  • No.1 – дясно паракардиално
  • No.2 – ляво паракардиално
  • No.3 - малка стомашна кривина
  • No.4sa - по gastricae breves
  • No.4sb – по a. gastroepiploica sin.
  • No.4d – по a. gastroepiploica dext.
  • No.5 – супрапилоричен
  • No.6 – инфрапилоричен
  • No.7 – по a. gastrica sin.
  • No.8a – пред а. hepaticа comm.
  • No.8p – зад а. hepatica comm.
  • No.9 -по tr. Celiacus
  • No.10 – в hilum lienis
  • No.11p – проксимално по a.lienalis
  • No.11d – дистално по a.lienalis
  • No.12 – lig.hepatoduodenale(по хода на a.hep.propria)
  • No. 12b – lig.hepatoduodenale-около d.choledochus
  • No.12p – lig.hepatoduodenale-зад v.portae
  • No.13 – по задната повърхност на caput  pancreatis
  • No.14v - по v.mesenterica sup
  • No.14a – по a.mesenterica sup
  • No.15 – по а.colica media
  • No.16a1 – горен парааортален (около hiatus aortae)
  • No.16a2 – среден парааортален (от горния край на tr.coeliacus до долния край на v. renalis. sin.)
  • No.16b1 – среден парааортален (от долния край на v.renali sin. до началото на a.mesent. inferior)
  • No.16b2 – долен парааортален (от началото на a.mesent.inf. до bifurcatio aortae)
  • No.17 – предна повърхност на главата на панкреаса
  • No.18 –  по долния ръб на панкреаса
  • No.19  инфрадиафрагмален
  • No.20  около hiatus oesophagi на диафрагмата
  •    No.110    долен параезофагеален (в долната част на торакса)
  • No.111    супрадиафрагмален
  • No.112    задномедиастинален

Фигура 2. Региони (регионални лимфни възли) според Японската класификация (Japanese Classification of  Gastric Carcinoma – 2nd  English Edition, Gastric Cancer 1998)

Таблица №5. Дефиниране на обема на лимфната дисекция (D):

Вид лимфна дисекция (D) Нива (компартменти) лимфни възли (N)
D1 N1
D2 N1 + N2
D3 N1 + N2 + N3
D4 N1 + N2 + N3 + M
D0 обем < N1

Фигура 3. Схематично представяне на 16 – ти лимфен регион (Japanese Classification of  Gastric Carcinoma – 2nd  English Edition, Gastric Cancer 1998)

*VRS – vena renalis sinistra; AMI – a. mesenterica inferior; VCI – v.cava inferior

Лечение на стомашния карцином (в стадий ІВ, ІІ, ІІІ)
Основен метод за лечение на карцинома на стомаха е хирургичният. Това е единствения метод, който дава шанс на болния за дълготрайна преживяемост. Химиотерапията се препоръчва като адювант към хирургичното лечение и при неоперабилни тумори. Оперативната намеса се планира и извършва съобразно стадия на болестта и локализацията на туморния процес.
Оперативната инервенция при стомашния карцином се дефинира като блокова резекция, включваща туморсъдържащата част на стомаха (или целия стомах), omentum majus, omentum minus, предния лист на mesocolon transversum, цялото или част от перитонеалното покритие на панкреаса, адекватен обем лимфна дисекция и последваща гастроинтестинална реконструкция за възстановяване на чревния пасаж. Разширяването на обема на блоковата резекция с включването на съседни на стомаха органи (комбинирана резакция) е по определени индикации – локална инфилтрация или метастази. Стадирането на стомашния рак по TNM – системата е задължително. При планирането и описанието на обема на оперативните интервенции се препоръчва смесен подход, с използването на категориите от TNM класификацията и категорията „D” – обем на лимфната дисекция по Японската класификация. Подобен подход е залегнал в стандартите на повечето европейски държави и САЩ. Главна особеност на Японската класификация е анатомичното детайлизиране на стомашната лимфна система, което подобрява подхода към локорегионалния контрол при лимфаденектомията.


Общи препоръки при хирургичното лечение на стомашния карцином:

    • Изграждане на оперативната стратегия според стадия на заболяването, включително и от предоперативните ендоскопски и хистологични данни за макроскопския тип на карцинома по Borrmann и хистологичния вариант по Lauren;
    • Кандидати за радикално оперативно лечение са пациентите в 0,І,ІІ и ІІІA-В стадий на болестта;
    • Целта на оперативната интервенция е извършване на R0 резекция (без остатъчен тумор);
    • При радикалните операции отстоянието на резекционната линия проксимално от горната видима граница тумор/здрава тъкан да е най-малко 5-7 см., като това се съобразява с хистологичния грейдинг и интраоперативната оценка за всеки отделен случай, а отстоянието на резекционната линия от долната граница на тумора да е минимум 3 см. под пилора;
    • Интраоперативно трябва да се съобразят следните фактори:

- пенетрация на карцинома в стомашната стена (обхващане на серозата)
- ангжираност на лифните колектори
- тип по Borrmann и Lauren
- чистота на резекционните линии
- наличието на извънстомашни метастази.

  • Туморите ІV-ти и V-ти вариант по Borrmann и дуфузен тип по Lauren са с по-лоша прогноза и изискват по-голям обем опративна намеса;
  • Рутинното извършване на спленектомия с/без резекция на опашката на панкреаса без строги индикации не се препоръчва тъй като не повишава преживяемостта, а повишава следоперативните усложнения.

Обем на стомашната резекция

    1. Тотална гастректомия с D1/D2 лимфна дисекция при:
      • локализации в тялото и фундуса на стомаха;
      • локализации в дисталната трета, ако са нискодиференцирани, ІV-V-ти тип по Borrmann, дифузен вариант по Lauren и/или морфологичен вариант “пръстен с камък”;
      • при карцином на стомашния остатък;
      • при карцином съчетан с преканцерозно състояние;
      • при карцином у болен с фамилна анамнеза за рак на стомаха.
    2. Проксимална субтотална гастректомия с D1/D2 лимфна дисекция (като алтернатива на тоталната гастректомия при проксималната туморна локализация) се прилага, като индикациите за тази процедура се стесняват до наличието на субкардиално разположен, добре отграничен от околните тъкани и малък по размери тумор.
    3. Дистална субтотална гастректомия с D1/D2 лимфна дисекция:
      • при рак на дисталната и средната трета на стомаха;
      • при предоперативно доказан интестинален тип аденокарцином;
      • отстранява се задължително минимум 75% от обема на стомаха;

По отношение обема на резекцията на стомаха при карцином е прието становището, че при педантично спазени онкологични изисквания субтоталната дистална стомашна резекция е предпочитан вид операция поради по-добрите функционални резултати. Във всички останали случаи метод на избор е тоталната гастректомия.


Обем на лимфната дисекция

Лимфната дисекция е основен етап от хирургичната интервенция при стомашния карцином. Количеството отстранени лимфни възли е един от важните прогностични показатели при заболяването. Лимфаденектомията се извършва по хода на регионалните за стомаха лимфни възли и лимфоотток, следващ стомашните кръвоносни съдове: покрай голямата и малката стомашни кривини, парапилорично, трункус целиакус, лявата стомашна артерия, лиеналната артерия, общата чернодробна артерия, ляво и дясно паракардиално. За коректно извършена се приема лимфна дисекция, при която са отстранени поне 15 бр. лимфни възела (минималния брой необходим за определяне на N категорията по TNM) като за ІІ и ІІІ стадий е нужно да са отстранени повече от 25 бр. лимфни възела.
С цел подобряване на подхода към локорегионалния контрол при лимфаденектомията, при извършване и отразяване обема на лимфната дисекция се препоръчва използването на категорията “D” и разпределението на лимфните възли по региони според Японската класификация.
Модифицирането на стандартните обеми D1 и D2 лимфни дисекции за всяка от трите основни части (горна, средна и долна трета) на стомаха се извършва при строга оценка на локалния статус за всеки отделен случай (определящи се Т и N категориите) и най-вече според разположение на тумора в близост до съответния лимфен регион и степента на инфилтрация на стомашната стена.

Препоръчителни обеми на оперативната интервенция при рак на стомаха според стадия на болестта и локализацията на туморния процес:

1. При локализация в дисталната трета на стомаха:
• при ІВ и ІІ стадий >дистална субтотална резекция или гастректомия;
• при ІІІА и ІІІВ > гастректомия;
• D2 дисекция (стандарт) с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 12abp (lig.hepatoduodenale)+ регион 13 (зад caput pancreatis)
• D1 дисекция (само в ІВ ст.) с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 7 (по a. gastrica sin.);+ регион 8 a,b (пред и зад a.hepatica communis.);+ регион  9 (tr.coeliacus);+регион 12abp(lig. hepatoduodenale).
2. При локализация в средната трета на стомаха:
• при  стадии ІВ, ІІ, ІІІА, ІІІВ > гастректомия;
>дистална субтотална резекция при сигурни данни за N0;
• D2 дисекция (стандарт) с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 12 аbp(lig.hepatoduodenale)+ регион 13 (зад caput pancreatis)+ регион 14 a,v (по хода на a. и v.mesent.superior);+ регион 15 (по a. colica media)
• D1 дисекция (само при сигурен ІВ ст.)с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 7 (по a. gastrica sin.);+ регион 8ab (пред и зад a.hepatica communis);+ регион  9 (tr.coeliacus);+ регион 12аbp(lig.hepatoduodenale);
3. При локализация в проксималната трета на стомаха:
• при  стадии ІВ, ІІ, ІІІА, ІІІВ >гастректомия;
> проксимална субтотална резекция – по строги индикации в І стадий;
• D2 дисекция (стандарт) – с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 12 а (ляв борд на lig.hepatoduodenale);+ регион 20 (около hiatus oesophagi)+ регион 19 (инфрадиафрагмален).;

При пациенти в ІV-ти стадий на заболяването, които са в добро общо състояние се обсъжда извършването на стомашна резекция включително гастректомия с цел циторедукция, дезинтоксикация и осигуряване на хранителния пасаж, а при подходяща селекция на болни с М1 се обсъжда извършването на комбинирани резекции. В останалите случаи се препоръчват палиативни оперативни намеси целящи осигуряване на хранителния пасаж или преодоляване на спешни състояния.                                                                                                       При случаите с големи по обем тумори, дифузен тип по Lauren, хистологично нискодиференцирани и ІV вариант по Borrmann се обсъжда разширяване обема на лимфната дисекция над D2 според локализацията на процеса. При локализации по голямата кривина и технически трудности при лимфната дисекция на 10 и 11 региони (около проксималната и дисталната част на a. lienalis) се извършва спленектомия без/с резекция на панкреатичната опашка с цел подобряване на локалния контрол върху лимфаденектомията.

Реконструкция след тотална гастректомия

Основната цел при възстановяването на хранителния пасаж след гастректомия е осигуряване на по-добро качество на живот, главна предоставка са което е адекватното хранене. Независимо от вида реконструкция, отдалечените функционални резултати (>2 г.) са сходни.

Възможния набор от реконструктивни техники е:

  • Roux-n-Y или Broun
  • Със запазване на дуоденалния пасаж (йеюнална интерпозиция)
  •  С конструиране на резервоар – проксимален, дистален, двоен
  • Със запазване на дуоденалния пасаж и резервоар

Резултатите след хирургичното лечение на стомашния рак са пряко свързани със стадия на заболяването. Най – важни прогностични критерии са степента на инфилтрация на серозата от туморния процес и обема на лимфната дисекция независимо от броя метастатични лимфни възли в оперативния препарат (табл. №6).

Таблица №6. Лечение и прогноза според стадия на заболяването

N Стадий Лечение 5 год. преживяемост
0 Tis N0 M0 Хирургично 85-95%
IA Т1N0M0 Хирургия 60-85%
IB Т1N1M0
Т2N0M0
Хирургия + Химиотерапия 50-60%
II T1N2M0T2N1M0T3N0M0 Хирургия + Химиотерапия 30-50%
IIIA T2N2M0T3N1M0T4N0M0 Хирургия + Химиотерапия ~ 30%
IIIB T3N2M0 Хирургия + Химиотерапия ~ 20%
IV T4N1-2M0Всяк Т N3MoВсяко Т и N и М1 Палиативна хирургия + химиотерапия < 10%

Карцином на гастроезофагеалната свръзка

Рака на гастроезофагеалната свръзка е особен вид карцином, който се различава епидемиологично, биологично и прогностично от рака на останалите части на стомаха и рака на хранопровода.

Различават се 3 типа такива карциноми:

  • І тип – аденокарциноми произхождащ от дисталния хранопровод, инфилтриращи гастроезофагеалната свръзка отгоре. Стандартната операция при този тип карциноми е абдоминодясноторакален достъп с резекция на дисталната част на хранопровода или езофагектомия, проксимална стомашна резекция и спленектомия, медиастинална лимфаденектомия, перигастрална лимфна дисекция и гастроезофагеална анастомоза.
  • ІІ тип – аденокарцином произхождащ от епитела на самата кардия. При І и ІІ стадии на този тип тумори се препоръчва лява торакофренолапаротомия, тотална гастректомия съчетана с D2 лимфна дисекция и дистална резекция на хранопровода с последваща реконструкция по типа Roux-n-Y, тънкочревна или дебелочревна интерпозиция. При по-напредналите стадии, както и при дифузен тип по Lauren се препоръчва абдоминодясноторакален достъп, тотална гастректомия и езофагектомия с шийна езофагоколостомия.
  • ІІІ тип – аденокарцином произхождащ субкардиално, който инфилтрира гастроезафагеалната свръзка и дисталния хранопровод отдолу. Тук се препоръчва тотална гастректомия с D2 лимфаденектомия и резекция на дисталния хранопровод чрез лява торакофренолапаротомия и възстановяване на пасажа чрез Rou-n-Y, тънкочревна или по-рядко дебелочревна интерпозиция.

Ранен стомашен карцином (Стадий 0 и ІА)

Ранния стомашен аденокарцином на стомаха се дефинира като ограничен в рамките на мукозата и/или субмукозата малигнен процес, независимо от наличието на метастатични лимфни възли. Резултатите от хирургичното лечение на ранния стамашен рак са много добри – около 96-98% 5-годишна преживяемост и 95% 10-годишна преживяемост.

Епидемиология

В глобален аспект над 70% от съобщаваните случаи на ранен стомашен рак са от азиатски автори (Япония, Корея, Китай). Това се асоциира със скриниговите ендоскопски програми при асимптоматични високорискови групи пациенти и прилагането на методите на увеличителна и хромоендоскопия в тези страни. Ранния стомашен рак е по-чест е при жените спрямо мъжете, в съотношение 3-5:1.

 Класификации

Използват се хистоморфологичната класификация на СЗО, хистологичната класификация на Lauren и макроскопската класификация на Японското общество на ендоскопистите (фигура 2).

Лимфно метастазиране

При ранния стомашен карцином има лимфно метастазиране. Честотата му зависи от дълбочината на туморната инвазия в стомашната стена. Когато тумора е локализиран в мукозата (Тis), честотата  на метастазите в лимфните възли е около 3-5 % и е предимно в регионалните лимфни възли. Когато процеса инвазира субмукозния слой (Т1), честотата на лимфните метастази се покачва на 15-20%, като се откриват метастази и в извънрегионални лимфни възли.

Фигура 2. Макроскопска класификация на ранния стомашен карцином.

 

 

Диагноза – горна интестинална ендоскопия с множествени биопсии (5-10 на см2) на суспектните лезии, хромоендоскапия, увеличителна ендоскопия, ендоскопска ултрасонография.

Лечение
Основен метод за лечение на ранния стомашен рак е хирургичният. Препоръчват се два варианта на оперативен обем при дисталните и корпусните локализации:

Вариант А. Резекция на стомаха в обем 75% (или по-малко) и D1 лимфаденектомия + дисекция на 7 регион лимфни възли (по хода a.gastrica.sin.) – при добре диференцирани тумори, локализирани в мукозата/субмукозата и с диаметър<1.5см,

Вариант В. Резекция на стомаха в обем 75% (или по-малко) и D1 лимфаденектомия + дисекция на лимфни региони 7 (по хода a.gastrica.sin.), 8 (по хода на a.hepatica communis) и 9 (около tr.celiacus) –  при всички случаи, когато тумора не отговаря на изискванията за резекция Вариант А.
При проксималните локализации се препоръчва проксимална резеция в онкологично чисти граници с модифицирана лимфна дисекция в обем D1 + региони 10 (л.в. в хилуса на слезката) и 11 (л.в. около проксималната и дисталната част на a.lienalis), при стремеж към запазване на слезката.
При строго селекционирани пациенти и при педантично спазване на онкологичните оперативни приципи могат да се извършват ограничени резекции при ранен стомашен карцином – пилорозапазващи стомашни резекции, лапароскопски резекции, комбинирани ендоскопско-лапароскопски клиновидни ексцизии на цялата дебелина на стомашната стена.
В условията на специализирани центрове се извършва ендоскопска мукозна резекция (ЕМР) при стриктно изпълнение на следните критерии: ограничен в мукозата тумор, хистологично добре диференциран и по-малък от 2 см.
При всички други случаи метод на избор е оперативната интервенция.

Химиотерапия
Адювантната и неоадювантната химиотерапия не са стандартно лечение в рутинната практика при стомашния карцином.

Основания за провеждане на адювантна химиотерапия са:

  • заболяване в стадий ІВ, ІІ, ІІІА-В, ІV;
  • наличие на микрометастази в лимфните възли;
  • наличие на микроскопска перитонеална дисеминация;
  • метастазирало заболяване;
  • непълноценна хирургия.

Източник: Българско хирургическо дружество

Рак на пикочния мехур

Ракът на пикочния мехур във всичките му форми, открит на време е напълно лечим!

Ракът на пикочния мехур е сравнително често заболяване. У нас то заема девето място сред всички злокачествени заболявания. Ежегодно се регистрират между 700 и 850 новозаболели. През 1995 година техният брой е 859, което прави повече от десет новооткрити болни на 10 000 жители. Жените боледуват 4 – 5 пъти по-рядко от мъжете, но като резултат от нарастващото разпространение на тютюнопушенето и сред тази част от населението започва да се очертава трайна и устойчива тенденция за увеличаване на заболеваемостта от рак на пикочния мехур. Така през 1989 година броят на новозаболелите жени е 129, а съотношението между мъже и жени -4.7 : 1, докато през 1993 година новозаболелите жени са 149, а съотношението мъже – жени се променя на 4 : 1.

ПРИЧИНИТЕ

Те са добре известни и най-честата от тях е тютюнопушенето. Рискът на един пушач да заболее от рак на пикочния мехур е четири пъти по-голям от този при непушачите. Нашите наблюдения при сто болни с отстранен пикочен мехур по повод на напреднал злокачествен процес показаха че 87 от тях са били пушачи. Редица химически вещества също могат да бъдат причина за поява на заболяването. Такива са анилинът и неговите производни, отделяните газове от двигателите с вътрешно горене, каменовъгленият катран и други. От въздействието на тези вещества са застрашени работещите в текстилното бояджийство, в кожарската и каучуковата промишленост, в асфалтовите бази, професионалните водачи на моторни превозни средства, автомеханиците и други. Канцерогенно действие имат нитритите и нитратите, които нерядко присъстват в нашата храна. Някои обезболяващи средства, съдържащи фенацетин, чиято химическа структура е близка до тази на анилина, също могат да имат канцерогенно действие, особено при тяхното предозиране.

Хроничното възпаление на бъбречното легенче и на пикочния мехур се дължи най-често на камъни или на дълготрайно поддържане на уринирането посредством катетер.

КРЪВ В УРИНАТА

Най-често (в 85 % от случаите) ракът на пикочния мехур се проявява първоначално с кръв в урината. При пълно здраве, без никакви болки, болният уринира почти чиста кръв, често примесена с неправилни по форма съсиреци. Този признак може да се наблюдава при няколко последователни уринирания или в продължение на няколко дни, след което урината и без лечение се нормализира. В някои от случаите болните решават че са оздравели и не търсят лекарска помощ. В други – се страхуват да не им се открие „нещо лошо” и отлагат прегледа при лекаря с тревожната надежда, че „всичко ще се размине”. След няколко седмици, месеца, а понякога дори след година или повече уринирането на кръв се повтаря. В сравнително малка част от случаите (около 15%) ракът на пикочния мехур се проявява с признаците на цистит (възпаление на пикочния мехур) -често и понякога болезнено уриниране, като нерядко позивите за уриниране са трудно удържими. Ако такива оплаквания се появят при мъже над 55 години най-често се мисли за увеличение на простатната жлеза, но урологът е този, който ще потвърди или отхвърли диагнозата.

Пациентите трябва да знаят, че докато преди 15 години лечението на тази рядка форма на злокачествено заболяване изискваше премахването на целия пикочен мехур, сега в 90 % от случаите лечението е напълно успешно и без оперативна намеса.

ПОМНЕТЕ….

Открит навреме ракът на пикочния мехур е напълно излечим. Ето защо, ако забележите наличие на кръв в урината си, незабавно потърсете консултацията на лекар уролог.

КАКВО ОЩЕ ТРЯБВА ДА ЗНАЕТЕ?

В около 70 % ракът на пикочния мехур е повърхностен – засяга само лигавицата и подлигавичния слой на мехура и не прониква в мускулатурата. В тези случаи той може да бъде отстранен с високочестотен ток през пикочния канал, без да се прибягва до операция. Тази процедура (т.нар. ТУР – трансуретрална резекция) се извършва при добро обезболяване и пациентът напуска болницата след два до три дни. Пациенти, чиято професия не е свързана с физически усилия могат да започнат работа след три до пет дни, а физическите работници – след три седмици, когато опасността от вторични кръвоизливи е напълно преминала. По-малките тумори могат да бъдат отстранени с помощта на лазерен лъч или с високочестотен ток. Единственото необходимо изискване към пациентите, на които е извършена такава интервенция е да се явяват редовно на контролните прегледи, назначени от специалиста. Това се налага от обстоятелството, че макар и рядко отстраненият от едно място тумор може да се появи в друг участък на пикочния мехур. В около 30 % от случаите ракът на пикочния мехур още при откриването му може да е инфилтративен, т.е. да е проникнал в мускулатурата. Открит своевремено (при първата поява на кръв в урината), той също е напълно лечим по оперативен начин. Съвременните оперативни техники осигуряват на пациента добро качество на живот и пълно възстановяване на неговата трудова и социална дейност.

И
ТАКА;

При поява на кръв в урината – незабавно потърсете консултацията на уролог. Ракът на пикочния мехур във всичките му форми, открит навреме е напълно лечим.

Аоц. д-р ИВАН ТАБАКОВ

Източник: Фондация “Борба с рака”

Рак на хранопровода

СТАНДАРТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА СТОМАШНИЯ КАРЦИНОМ

Източник: Българско хирургическо дружество
Ракът на хранопровода бива 2 основни вида: плоскоклетъчен (проксимален) и аденокарцином (дистален, около 40%). Той е един от злокачествените тумори с най-висока смъртност, поради късна клинична изява и относително неефективна терапия. Преживяемостга на 5-та година е под 10%. Карциномът на хранопровода заема 8-9-то място от злокачествените епителни тумори в света и е шести по причина за смърт на тези неоплазми. Неговата честота е различна в отделните региони на света. Висока честота на езофагеалния карцином е налице в Азия, Южна и Източна Африка и Северна Франция. Въпреки, че плоскоклетъчният карцином е най-честият вид рак на хранопровода (2.6 на 100000 жители) в ендемичните райони на света, аденокарциномът нараства значително (8 пъти при мъжете) в страните от Северна Америка и много страни от Западна Европа. Това се свързва с високата честота на ЕЕРБ сред населението в тези региони (около 30%) и появата на Баретов хранопровод (БХ). Около 62% от болните с аденокарцином имат данни за Баретов тип метаплазия. Ракът на хранопровода е по-чест при мъжете (мъже > жени: 2:1 до 20:1) в сравнение с жените. Той се наблюдава в напреднала възраст, като 2/3 от болните са над 65 години.

Фактори, отговорни за появата на рак на хранопровода:

  • Фактори на средата: географски, хранителни (горещи храни и напитки, осолени меса и зеленчуци); тютюнопушене и алкохол ;
  • Генетични фактори;
  • Предразполагащи фактори: увреждане на хранопровода от киселини и основи, ахалазия, ГЕРБ с БХ — рефлукс на киселина и жлъчка, нитрозамини, дивертикули, стомашна резекция, левкоплакия, затлъстяване и други.

Налице е по-силна връзка между развитието на плоскоклетъчен карцином и тютюнопушенето (особено при употреба на ръчно завити цигари и лула), алкохолната консумация (за Европа и САЩ), диети, бедни на зеленчуци, плодове и с ниско съдържание на витамини A, C и рибофлавин, дефицит на желязо, като и употреба на осолени храни. Продължителността на симптомите и степента на задръжка на храната при ахалазия повишава вероятността за развитие на плоскоклетъчен карцином. Баретовият хранопровод е най-важният рисков фактор за развитие на аденокарцином на хранопровода. Честотата на аденкарцином при БХ е 40 пъти по-висока в сравнение с тази на общата популации. От друга страна обаче, проследяването на пациенти с БХ показва, че аденокарцином на хранопровода се открива едва в 0.5%-1% от случаите на година. При наличие на дисплазия на лигавицата еволюция към аденокарцином е различна – от 16% до 59%> в различни популационни проучвания.Рискови фактори за поява на аденокарцином са: мъжки пол, възраст над 45 г., бяла раса, специализиран тип метаплазия, дълъг сегмент, продължителни симптоми на ГЕРБ (над 5 г.), затлъстяване, начало в ранна възраст, дуодено-гастро-езофагеален рефлукс, мукозно увреждане – улцерации и стриктура, наличие на фамилна анамнеза за БХ или езофагеален рак.

Първична профилактика

Елиминирането на етиологичните фактори с цел намаляване риска за малигнена трансформация в хранопровода на този етап е невъзможно тъй като точните механизми на развитие на езофагеалния карцином не са напълно изяснени. Неодходими са обществено-здравни програми за намаляване на тютюнопушенето и алкохолната злоупотреба. Повишаването на приема на зеленчуци и плодове ежедневно също е от полза за намаляване на риска. Честотата на езофагеалния карцином може да се повлияе чрез намаляване продължителността и тежестта на гастро-езофагеалния рефлукс и чрез борбата със затлъстяването. Масов ендоскопски скрининг на лицата с БХ не се препоръча. Проследяват се само пациентите с висок риск.

Диагноза на езофагеалния карцином

Симптоми

 

  • Ранни:

 

 

  • Ретростернална болка, парене (ГЕРБ), затруднение в преглъщането (дифузен езофагеален спазъм),
    чувство на чуждо тяло във фаринкса, хроничен фарингит, болка под стернума или епигастрална; диспепсия
  • Повлияват се от лечение
    Близо 60% от болните с локализиран тумор в субмукозата са симптоматични. По-целесъобразна е
    стратегията за първо ранно ендоскопско изследване, преди започване на емпирична терапия.

 

  • Класически късни симптоми:

 

 

  • Прогресираща дисфагия – основнен симптом на езофагеалният карцином; болка зад стернума – поява
    при 2/3 обструкция на лумена
  • Симптоми от обхващане на съседни структури и органи, далечни метастази
  • Туморна интоксикация
  • Загуба на тегло, анемия

Симптоматичната изява на карцинома е неспецифична. Изисква се особено внимание при лицата с повишен риск. Диагнозата се подозира при неясни диспептични симптоми, комбинирани с алармиращи симптоми (загуба на тегло, повръщане, анемия или кръвоизлив от горния ГИТ, дисфагия/одинофагия).

Диагноза

Ендоскопското изследватне с множество биопсии е метод на избор за поставяне на диагнозата, въпреки, че контрастната рентгенография може да се използва за първична диагноза. Ендоскопската диагноза на езофагеалния карцином е необходимо да бъде потвърдена хистологично. Прекурсорна лезия е високостепенната дисплазия. За диагнозата й при Баретов хранопровод и в стомаха се изисква опитен патолог или консултация с патолог с опит в гастроинтестиналната патология, както и
допълнителни оцветявания и имунохистохимични изследвания. Насочената топографски цитология е с диагностична стойност поради относително лесното разграничаване на плоския от цилиндричен епител и раковите клетки.

Стадиране

Необходимо е точно определяне на стадия на карцинома с оглед избор на лечението. Първоначалното стадиране включва КТ (за предпочитане спирален) или МРТ на гръдния кош и корема за изключване или потвърждаване на метастази. При липса на метастази най-добра оценка на операбилността се осигурява чрез ендоскопската сонография. За точно стадиране са необходими още МРТ (кости, мозък) и бронхоскопия. В допълнение може да бъде извършена лапароскопия или трансабдоминална ехография.

Всяка буква се характеризира със състояние, отговарящо на латинските букви “T” – първичен тумор, “N” – регионални лимфни възли , “M” – далечни метастази, които са показани в таблици 2, 3 и 4.
Таблица 1. Стадии на плсококлетъчен рак на хранопровода

Стадий 0 Tis N0 M0
Стадий І T1 N0 M0
Стадий ІIA T2 N0 M0
T3 N0 M0
Стадий ІІB T1 N1 M0
T2 N1 M0
Стадий ІІІ T3 N1 M0
T4 всяко N M0
Стадий ІV всяко T всяко N M1
Стадий ІVA всяко T всяко N M1a
Стадий ІVB всяко T всяко N M1b

Таблица 2. Първичен тумор

Първичен тумор (T)

 

 

Tx първичният тумор не може да бъде открит (да се изследва)
T0 липсват доказателства за тумор в резецирания участък
Tis Tis carcinoma in situ (интраепителен тумор)
T1 обхваща lamina propria (мукоза) или субмукозата
T2 обхваща muscularis propria
T3 прониква в серозата (висцерален перитонеум)
T4 инфилтрация в съседни структури/органи

Таблица 3. Регионални лимфни възли

Регионални лимфни възли (N) Nx лимфните възли не могат да бъдат оценени
N0 липсват метастази в регионалните лимфни възли
N1 метастази в регионални лимфни възли

Таблица 4. Далечни метастази

(M) Далечни метастази

 

 

Mx не могат да бъдат оценени
M0 липсват далечни метастази
M1 наличие на далечни метастази (вкл. целиачни лимфни възли)

 

Допълнително хистологично степенуване

  • Степен X – степента не може да се определи
  • Степен 1: добре диференциран тумор
  • Степен 2: умерено диференциран тумор
  • Степен 3: лошо диференциран тумор
  • Степен 4: недиференциран тумор