Tyxo.bg counter

Tag Archives: раково заболяване

Превантивни мерки срещу рака

Как можем да се предпазим и да намалим риска от появата на болестта.
Интервю с проф. д-р Иван Черноземски, онколог.

Източник: HealthMediaGroup

Световен ден за борбата с рака

Pакът не е присъда, а заболяване !
Интервю с доц. д-р З. Валерианова

Източник: Sbal Oncology / СБАЛО-ЕАД /

Рак на стомаха

СТАНДАРТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА СТОМАШНИЯ КАРЦИНОМ

Източник: Българско хирургическо дружество

Епидемиологичните характеристики, липсата на ефективни скринингови програми, комплексната етиология, неспецифичната клинична картина, късното диагностициране, ниската преживяемост дори след потенциално радикално хирургично лечение, незадоволителния отговор на лъче и химиотерапия, трудната социална адаптация на болните претърпели тежките блокови резекции прилагани при стомашния рак и незадоволителното качеството на живота им определят стомашния карцином като значим медико-социален проблем.

Епидемиология-заболеваемост, пол, греографско разпределение, преживяемост

В последните две десетилетия рака на стомаха заема четвърто място по честота при онкологичните заболявания в човешката популация, второ място (след рака на белия дроб/бронхите) като причина за смърт всред онкологично болните мъже и пето място (след рака на гърдата, cervix uteri, бял дроб/бронхи, дебело черво/ректум) като причина за смърт всред онкологично болните жени. Най-засегната е възрастта над 55 г. като връх на заболеваемостта се регистрира между 65-74 г. Честотата и смъртността от заболяването са два пъти по-високи при мъжете спрямо жените. Заболеваемотта от рак на стомаха показва широки географски различия, варирайки от 0.6/100 000 мъже в Камерун до 77.9/100 000 мъже в Япония и от 0.6/100 000 жени в Габон до 33.3/100 000 жени в Япония. Като цяло честотата на заболяването е висока за Азия (Япония, Корея, Китай, Русия) и някои части на Южна Америка (Коста Рика, Перу, Салвадор, Колумбия). По-ниска е заболеваемостта в района на Северна Америка и повечето държави в Африка. Епидемиологичните данни за България от последните 20 г. показват задържане нивата на заболеваемостта между 19.9 и 24.4/100 000, което ни поставя сред страните със сравнително високо ниво на заболеваемост (между 13.1-23.5/100 000). През 2005 г. новозаболелите от стомашен рак са 1795 (23.2/100 000), което представлява 22% от рака на храносмилателния тракт и 5.6% от общата онкологична заболеваемост. От тях в І стадий са 3.4%, във ІІ стадий – 10.8%, в ІІІ стадий – 22.8%, в ІV стадий -38.2% (24.8% от случаите не са стадирани!). През същата година в страната починалите от рак на стомаха са 1599, съставляващи 20.7/100 000 фактическа смъртност (9 % в структурата на общата онкологична смъртност – 9.4% за мъжете и 8.5% за жените). В глобален аспект епидемиологичните данни за последните 50 г. очертават следните основни тенденции – постепенно снижаване нивото на заболеваемостта, промяна в честотата анатомичната локализация (покачване на локализациите в проксималните отдели на стомаха), лоша прогноза и ниската преживяемост дори след радикално хирургично лечение в потенциално лечим стадий и мултимодален подход. Пет годишната преживяемост при пациентите оперирани за рак на стомаха показва значителни различия според стадия на заболяването и като цяло е ниска. За напредналите стадии (ІІІВ и ІV) е между 5-17%, за потенциално лечимите стадии (ІВ-ІІ-ІІІА) е между 18-35%, за ранния стомашен рак е между 78-95% като японските автори традиционно съобщават по-висока прежияемост при всички стадии.

Етиология, патогенеза и рискови фактори

Причината за развитието на стомашния карцином не е известна. Приема се, че възможността за поява на болестта е по-реална при едновременното наличие и комбиниране на патологичния потенциал на рисковите фактори на заболяването. В зависимост от значимостта им за развитието на стомашния рак рисковите фактори се разделят на две основни групи – фактори повишаващи риска и фактори намаляващи риска. Всяка от тези групи се разделя на три подгрупи – облигатни, вероятни и предполагаеми. Същевременно рисковите фактори са с различна стойност според локализация на стомашния рак – дистална или проксимална (табл. № 1).

Таблица №1. Обща клинико-епидемиологична характеристика на кардиалната и корпусната локализация при рак на стомаха (Alberts, S. R., A. Cervantes, C. J. H. van de Veldе. Gastric cancer: epidemiology, pathology and treatment. Annals of Oncology, 2003).

Таблица 1

 

Локализация в кардията   на стомаха

Локализация в корпуса       на стомаха

Заболеваемост

Повишение

Намалание

Наличие на H. Pylori

+

++++

Социален статус

Висок

Нисък

Хистологичен тип

Дифузен тип

Интестинален

Плоидност на ДНК

Анеуплоидни клетки

Еуплоидни клетки

Метастазиране

Ранно хематогенно

Късно локорегионално

Фактори повишаващи риска при дистална локализация на стомашния рак са:

  • Облигатни: мъжки пол, напреднала възраст, атрофичен гастрит, интестинална метаплазия, дисплазия, стомашен аденом, резекция на стомаха с давност>20 г., пернициозна анемия, инфекция с Helicobacter pylori, HNPCC синдром (хередитарен неполипоиден колоректален рак);
  • Вероятни: фамилна анамнеза, фамилна аденоматозна полипоза, кръвна група „А”, злоупотреба със сол, ексцесивно тютюнопушене;
  • Предполагаеми: нисък социално-икономически статус, професионални вредности, болест на Menetrie, хамартом на стомаха, наличие на Epstein-Barr вирус в стомаха, храни богати на нитрати.

Фактори понижаващи риска при дистална локализация на стомашния рак са:

  • Облигатни: консумация на неконсервирани храни, пресни плодове и зеленчуци, актино лечение на язвената болест и ерадикация на Helicobacter pylori;
  • Вероятни: употреба на vit „С”;
  • Предполагаеми: употреба на каротиноиди, чесън, зелен чай, аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства, храни съдържащи селен.


Фактори повишаващи риска при проксимална локализация на стомашния рак:

  • Облигатни: баретов хранопровод, интестинална метаплазия, наднормено тегло, тютюнопушене, професионални вредности, нисък социално икономически статус.

Фактори понижаващи риска при проксимална локализация на стомашния рак

  • Облигатни: CagA-positive H. pylori.

Патогенезата стомашния карцином се свързва с определена етапност и последователност на патологичните промени в стомашната лигавица, на фона на хроничен възпалителен процес: хроничен суперфициален гастрит?атрофичен гастрит ? интестинална метаплазия ? дисплазия ? карцином.  Благоприятвуващи фактори са хипохлорхидрията, бактериалната колонизация, активната клетъчна пролиферация, увеличаване броя на анеуплоидните клетки и хипергастринемията, която стимулира патологичното разрастване на мукозата. Дисталната локализация на рака се асоциира с хронично възпаление свързано с контаминацията на H. pylori, докато проксималната локализация се свързва с гастроезофагеалния рефлукс и патологичното наднормено тегло. Диетичните рискови фактори причиняват гастрит и атрофия на стомашната лигавица. Прехода на учстъци от лигавицата с атрофичен гастрит в тънкочревна метаплазия се влияе положително от нитрозосъединения и наличието на анаеробни бактерии, при метаболизма на които нитратите се превръщат в нитрити. Впоследствие при взаимодействието на нитритите с други азот-съдържащи съединения (приети чрез храни и лекарства) вероятно се създават условия за отключване на мутагенеза. Счита се, че връзката между инфекцията с H. pylori и развитието на стомашен рак е налице, особено при дълготраен съпъстващ активен възпалителен процес. Имунният отговор към инфекцията с H. Рylori отключва действието на комплекс от инфламаторни медиатори като хемокини (интерлевкин-8), преинфламаторни цитокини (интерлевкин-1, интерлевкин-6, tumor necrosis factor) и имуносупресивни пептиди (интерлевкин-10). Хроничната инфекция води до промяна на клетъчния цикъл, повишаване синтеза на ДНК в епителните клетки, увеличаване на апоптозата и продукцията на оксиданти. Това заедно с изчерпването на антиоксидантните възможности на организма повишава вероятността от ДНК мутагенеза и отключване на веригата – метаплазия?дисплазия?аденокарцином.

Генетични нарушения

Стомашната канцерогенеза представлява прогресиращ многоетапен процес, участие в който имат активирани онкогени, мутации в туморсупресорни гени, загуба на хетерозоготността на хромозомите, съдържащи туморсупресорни гени, грешки в ДНК репликацията, активиране на тъканни разтежни фактори и др. Открити са множество генни аномалии при рака на стомаха, но отключващият фактор все още не е доказан (табл. №2).

Таблица №2 Вид и честота на генетични аномалии при стомашния аденокарцином (Houghton J. M., T. C. Wang. Tumors of the Stomach. In: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and liver disease, Under ed. M. Feldman, L. S. Friedman, L.J. Brandt, Saunders-Elsevier, 2006)

АНОМАЛИЯ ГЕН ПРИБЛИЗИТЕЛНА ЧЕСТОТА (%)
Делеция/супресия P53 (Li–Fraumeni синдром)FHIT (fragile histidine triad gene)

APC (adenomatous polyposis coli gene)

DCC (deleted in colorectal cancer gene)

p16

p27

E-cadherin

60-7060

50

50

по-малко от 50

по-малко от 50

по-голямп от 5

Амплификация/ свръхекспресия COX-2 (cyclooxygenase-2)HGF/SF (hepatocyte growth factor/scatter factor)

VGF/SF (vascular endothelial growth factor)

c-metAIB-1 (amplified in breast cancer-1)

B-cateninc-Ki-ras

c-erb B-2

7060

50

45

40

25

5-7

Нестабилност на ДНК молекулата 25-40
ДНК анеуплоидност 60-75

Профилактика

Скриниговите програми са с доказана неефективност при стомашния карцином. Профилактичните мероприятия са насочени към ограничаване на факторите повишаващи риска от развитие на стомашен рак и клинично обхващане на застрашени групи от населението, формирани на базата на наличието на рисковите фактори. Тези групи са: лица, преживели стомашна резекция по повод на язвена болест преди повече от 10 г.; лица над 50 г. с анамнеза за стомашни оплаквания в продължение на няколко седмици; лица с полипоза, хроничен атрофичен ахиличен гастрит с/без интестинална метаплазия и атрофичен гастрит тип А; лица с фамилна анамнеза за рак на стомаха, на възраст над 50 г. и наличие на стомашни оплаквания; лица над 50 г. с данни за трайно намаляване на апетита и необяснима редукция на тегло.

Клинична картина
Клиничната картина на стомашния рак е неспецифична и физикалната находка дълго време е негативна, което е основната причина за късното диагностициране на заболяването.
Ранни симптоми: немотивиран астено-адинамичен синдром, намаление до пълна загуба на апетит, упорит стомашен дискомфорт и др.
Късни (манифестни) симтоми: епигастрална болка, тежест след нахранване, повръщане (вкл. хематемеза), дисфагия, редукция на телесна маса; регургитации с дъх на млечни продукти, анемия и др.
Паранеопластичните синдроми като мигриращият тромбофлебит на Trousseau, acanthosis nigricans и периферна невропатия са редки.

Диагностика. Стадираща диагностика

Основен и задължителен метод за поставяне на диагнозата при рак на стомаха е горната гастроитестинална ендоскопия с множествена биопсия и хистологично изследване. Тя осигурява важни данни като –  локализация на лезията, хистологичен вид, степен на диференциация, тип по Borrmann и Lauren. При случаите със сублигавично разтящ карцином (най-често тип linitis plastica), при които и повторната ендоскопия с биопсия е отрицателна може да се използва полипозиционно рентгеново изследване с двоен контраст и с динамично и фармакодинамично скопично проследяване на стомашния пасаж. Съвременни варианти на ендоскопското изследване с много висока диагностична стойност са увеличителната ендоскопия с висока разделителна способност (magnification and high resolution endoscopy), която позволява разграничаване на обекти с размери от 10 до 71µm и хромоендоскопията (chromoendoscopy), при която на базата на различната абсорбционна способност на различните клетъчни видове към багрила, се описват няколко типа строеж на стомашната мукоза, всеки от които корелира с наличието на интестинална метаплазия и дисплазия. Стадиращата диагностика цели подобряване на оценката в предлечебния стадий на болестта (определяне категориите T, N и M). Допринася за сформирането на пациентите в групи подходящи за съответния вид лечение и намалява броя на некуративните лапаротомии. Тя представлява комплекс от изследвания включващ физикален преглед, хематологични, биохимични изследвания, туморни биомаркери (СА 72-4, СЕА), рентгенография на бял дроб (като част от рутинния предоперативен скрининг) и допълнителни ендоскопски, образни и инвазивни методи, комбинацията от които повишава вероятността за точно стадиране.

  • Ендоскопска ултрасонография – понастоящем е стандарт при подхода за определяне на Т – стадия (високо ниво на чувствителност и специфичност) и има високо ниво на достоверност при определяне на N – стадия (предимно за перитуморните лимфни възли);
  • Компютърна томография и ядреномагнитен резонанс – отличават се с високо ниво на чувствителност при уточняване на М-категорията. Съвременните мултидетекторни компютърни томографи и фазов ядреномагнитен резонанс, осигуряващи по-тънки срезове за по-кратко време имат висока информативна стойност както за Т, така и за N – стадия;
  • Ултразвуково изследване – достъпен и икономически ефективен метод с отношение най-вече към определяне на М-стадия;
  • Диагностична лапароскопия, лапароскопска ехография и перитонеален лаваж – общата им диагностична стойност достига точност от  92% включително за T, N и М стадиите.  На практика метода единствен дава възможност да се установи и потвърди хистологично наличието на перитонеални метастази.  Лапароскопията все още не се приема за рутинно приложение, защото от една страна е по-полезна при авансиралите случаи, когато може да предотврати една нелечебна лапаротомия и не е толкова необходима при ранните стадии на болестта. В контекста на мултимодалния подход към стомашния карцином пациентите суспектни за Т4, N3 или М1 са показани за извършването на диагностична лапароскопия. Целесъобразно е методът да се прилага след извършването на ендоскопска ехография, при подозиране на Т3-Т4 тумор, когато вероятността от наличието на перитонеални метастази е голяма. Лапароскопската ехография уточнява допълнително Т – стадия, чрез откриването на чернодробни метастази < 1 см. и на нерезектабилни лимфни метастази. Положителните резултати при изследването на перитонеална течност (перитонеален лаваж) при диагностичната лапароскопия определят напредналия стадий на заболяването. Засега изследването (включително и изследването на перитонеална течност при конвеционална операция) не се асоциира с категориите на TNM системата.

Други диагностични методи:

  • FDG-PET (позитронна емисионна томография с използване на радиофармацевтик –  флуородезоксиглюкоза) е метод с 98-100% чувствителност и 89% специфичност. РЕТ очертава тъканите с повишен глюкозен метаболизъм (каквито са неопластичните), но не осигурява добро анатомично представяне, поради което е подходящо да се комбинира с компютърна аксиална томография. Основно дава информация за категорията М.
  • генетични прогностични маркери и имуноцитологично изследване на абдоминален аспират – обикновено са част от научно-изследователски програми в специализирани центрове и не се прилагат рутинно в клиничната практика.

Патоанатомия, класификации, стадиране, стадиращи системи

Аденокарцинома съставлява 90-95% от злокачествените стомашни тумори, 2-3% заема стомашния лимфом и останалите проценти се допълват от мезенхимни и невроендокринни малигноми. Аденокарцинома на стомаха се характеризира с висок локален и метастатичен биологичен потенциал и се разпространява по четири начина – лимфогенно, чрез прорастване в съседните на стомаха тъкани и органи, чрез имплантационни метастази и хематогенно. Патологоанатомичното класифициране и стадирането на стомашния карцином са тясно свързани в значението си при определяне на терапевтичния подход и прогнозата при заболяването. Пълноценно стадиране е възможно само след хирургична интервенция. Eлементите в съвременното стадиране на стомашния рак са описателните категории и дефинициите. Описателните категории включват характеризирането на символите T, N и М (по AJCC/UICC); хистологично класифициране – по СЗО, Borrman, Lauren; G –  хистопатологично градиране (Gx, G1, G2, G3, G4); R – наличието или липсата на остатъчен тумор след осъществавяне на оперативната интервенция (Rx, R0, R1, R2); L – наличието на лимфна инвазия (Lx, L0, L1); V – оценка на венозната инвазия (Vx, V0, V1, V2); С – диагностични методи ползвани при стадирането на тумора (С1, С2, С3, С4, С5); когато класифицирането на случая става по време или след провеждането на някакво лечение (напр. неоадювантна лъче и химиотерапия) се използва префикс “у”; наличието на множествени първични тумори се отбелязва със суфикса “m” – например pT(m)NM; характеризирането на рецидивиращ тумор, последващ „светъл период” след хирургично лечение се отбелязва с префикса „r”; когато случая се класифицира чрез аутопсия се ползва префикса „а”. Общоприети са две основни системи за стадиране на стомашния рак. Едната е TNM класификацията – международно утвърдена през 1986 г. от American Joint Committee on Cancer (AJCC) и International Union Against Cancer (UICC). Другата е Японската класификация утвърдена от Японското общество за проучване на стомашния карцином (JRSGC-Japanese Research Society for Gastric Cancer) през 1963 г. Държавите от Европа и Америка ползват задължително TNM стадиращата система. В последните години в националните хирургически стандарти на тези държави, при дефиниране на обема на оперативните интервенци по повод стомашен карцином се използва официално един от критериите на Японската система – категорията D. Той отразява обема на лимфната дисекция като неразделна част от адекватната хирургична интервенция в потенциално лечимите стадии на заболяването. Възприемането му в настоящия стандарт за лечение на стомашния рак е предпоставка за синхронизиране на дефинициите за обем и адекватност на оперативното лечение в съзвучие с европейските и световни тенденции, поради което по-долу е представено кратко описание на елементите на категорията D. За целите на стадирането е подходящо да се изплзват хистоморфологични, макроскопски и TNM  критерии. Патологоанатомичното класифициране има два аспекта – макроскопска и хистоморфологична оценка. За макроскопска оценка най-разпространена днес е класификацията за напредналия стомашен карцином на R.Borrmann от 1926 год.


Макроскопска класификация на стомашните карциноми на R.Borrmann:

  • тип I – полипоиден тумор,
  • тип II – улкус-карцином без инфилтрация на съседна тъкан,
  • тип III – инфилтративен улкус-карцином;
  • тип IV- представлява т.н. дифузен рак, с образуване на плоски плакоподобни участъци, разпростиращи се в мукозта и субмукозата, с изразена ригидност, задебеляване и инфилтриране на цялата дебелина на стомашната стена.

Някои автори добавят и V тип – некласифицируеми карциноми.

Хистологична класификация на стомашните карциноми на СЗО:

  1. Adenocarcinoma :
    • Papillary adenocarcinoma
    • Tubular adenocarcinoma
    • Mucinous adenocarcinoma
    • Signet-ring cell carcinoma
  2. Adenosquamous carcinoma
  3. Squamous cell carcinoma
  4. Small-cell carcinoma
  5. Undifferentiated carcinoma
  6. Други

Хистологична класификация на стомашните тумори на Lauren        

  • тип І – дифузен
  • тип ІІ – интестинален

Класификацията на Lauren (1965г.) показва висока прогностична достоверност. Има доказано практическо значение в оперативно-тактически аспект при определяне границите на стомашната резекция. Туморите от интестиналния тип са добре отграничени и макроскопски границите тумор/здрава тъкан са достоверни. Хистологичното разпространение на карцинома извън тях обикновено е няколко милиметра. По-типична за този тип е локализацията в дисталните стомашни отдели, при пациенти в напреднала възраст, с дълга предракова фаза (най-често атрофичен гастрит) на болестта и асоциация с H. pylori. При туморите от дифузния тип  хистологично установимото разпространение по-често е няколко сантиметра извън макроскопски очертаните граници тумор/здрава тъкан. Поради това макроскопската оценка в сравнение с интестиналния тип е по-несигурна. Туморите от дифузния тип имат по-лоша прогноза и по-често дават лимфни и перитонеални метастази. Могат да се развият във всяка част на стомаха, но са по-чести в зоната на кардията, при по-млади пациенти, без клинични данни за предракова фаза на заболяването и предшествуваща интестинална метаплазия.

TNM (AJCC-UICC-2002) – класификация

Систематизирането на уврежданията и определянето на стадия на заболяването се извършва според степента на проникване на тумора в стомашната стена (Т), метастатичното ангажиране на определен брой лимфни възли (N) – без отчитане на анатомичната им локализация и наличието или отсъствието на отдалечени метастази (М)

(фигура 1, табл. №3, табл. №4). Локализацията на процеса се отчита според МКБ-10та ревизия.

Анатомични локализации съгласно МКБ – 10-та ревизия:

  • С16.0 Кардия
  • С16.1 Дъно настомаха
  • С16.2 Тяло на стомаха
  • С16.3 Антрум на стомаха
  • С16.4 Пилор
  • С16.5 Малка кривина на стомаха, неуточнена част
  • С16.6 Голяма кривина на стомаха, неуточнена част
  • С16.8 Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на стомаха

Фигура 1 (A и В). Регионални лимфни възли определени в TNM (AJCC Cancer Staging Atlas, 2006)

Обяснение към фигура1: 1,3,5 – перигастрични лимфни възли по малката стомашна кривина; 2,4а,4b,6 – перигастрични лимфни възли по голямата стомашна   кривина; 7 – лимфни възли около a. gastrica sin.; 8 – лимфни възли около a.hepatica communis; 9 – лимфни възли около tr.coeliacus; 10,11 – лимфни възли по хода на a.lienalis; 12 – лимфни възли в lig.hepatoduodenale.

Метастатичното обхващане на други интраабдоминални групи лимфни възли като ретропанкреатични, мезентериални, парааортални и пр. се класифицира като далечни метастази.

Стадии на рака на стомаха

Всяка буква се характеризира със състояние, отговарящо на латинските букви “T” – първичен тумор, “N” – регионални лимфни възли , “M” – далечни метастази, които са показани в таблици 2, 3 и 4.

Таблица 1. Стадии на рак на стомаха

Стадий 0 Tis N0 M0
Стадий ІА T1 N0 M0
Стадий ІВ T1 N1 M0
T2a/b N1 M0
Стадий ІІ T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
Стадий ІІІА T2a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Стадий ІIIB T3 N2 M0
Стадий ІV T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
Всяко Т Всяко N M1

Таблица 2. Първичен тумор

Първичен тумор (T)

 

 

Tx Първичния тумор не може да се прецени
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis Tis Ca. in situ – интраепителиален тумор без данни за инвазия на lamina propria
T1 Тумор инфилтрирал lamina propria или submucosa
T2 Тумор инфилтрирал muscularis propria или subserosa *
T2a Тумор инфитрирал muscularis propria
T2b Тумор инфилтрирал subserosa
T3 Тумор инфитрирал серозата (висцералния перитонеум) без данни за инфитрация на съседни структури
T4 Tумор инфилтрирал съседни структури **

Таблица 3. Регионални лимфни възли

Регионални лимфни възли (N)

 

 

Nx Регионалните л.в. не могат да бъдат оценени***
N0 Няма метастази в регионалните л.в.
N1 Има метастази в 1- 6 регионални л.в.
N2 Има метастзи в 7 – 15 регионални л.в,
N3 Има метастази в повече от 15 регионални л.в.

Таблица 4. Далечни метастази

(M) Далечни метастази

 

 

Mx Наличието на далечни метастази не е оценено
M0 Няма наличие на далечни метастази
M1 Налични са далечни метастази

Дефиниции:

  1. *Туморът може да пенетрира muscularis propria и да се разпространи в гастроколичния или гастрохепаталния лигамент, в голямото или малкото було, без пробив на покриващия висцерален перитонеум. В тези случаи туморът се класифицира като Т2. Ако е налице преминаване през висцералния перитонеум, покриващ стомашните дупликатури или оментума, тумора се класифицира като Т3;
  2. ** За съседни на стомаха структури се приемат слезка, колон транзверзум, черен дроб, диафрагма, панкреас, предна коремна стена, надбъбречни жлези, бъбреци, тънки черва и ретроперитонеум. Интрамуралното разпространението на тумора към дуоденума и/или хранопровода трябва се отчита като дълбоко проникване и да се определя както дълбочината, така и площа на засегнатата зона;
  3. ***Ако лимфните възли са по-малко от 15 на брой се приема, че лимфния статус не може да бъде определен и стадирането трябва да е Nx. Означението N0 може да се използва, ако всички лимфни възли в оперативния препарат са отрицателни, независимо от общия им брой или от броя хистологично изследвани лимфни възли.

 

Японска класификация

Главен елемент в стадирането при японския подход е точното дефиниране на разположението на стомашните лимфни възли. Тук е основната разлика със системата TNM-AJCC/UICC. В Японската класификация на стомашния рак лимфните възли са детайлизирани и групирани в региони, всеки от които отразява част от стомашният лимфоотток (фигура 2 и фигура 3-А и В). Регионите са групирани в нива (компартменти) – N1, N2, N3 и допълнителната категория “М”, в която лимфните възли се приемат като далечни метастази. При различните варианти на локализации в горната, средната и долната трета на стомаха, различни региони се явяват като N1, N2, N3 или М съобразно разположението на тумора. Групирането на регионите в нива (компартменти) създава удобство при документиране обема на лимфната дисекция D (0-1-2-3-4) (табл. №5) и има практическа полза при анализа на оперативен материал:

Региони (регионални лимфни възли) според Японската класификация (Japanese Classification of  Gastric Carcinoma – 2nd  English Edition, Gastric Cancer 1998).

Нивата (N) спрямо локализациите общо на стомаха включват следните региони
N1 региони 1+2+3+4+5+6
N1 региони 7+8а+9+10+11+12a+14v
N1 региони 8b+12bp+13+16a2+16b1+19+20
N1 региони 14a+15+16a1+4+5+6
  • No.1 – дясно паракардиално
  • No.2 – ляво паракардиално
  • No.3 - малка стомашна кривина
  • No.4sa - по gastricae breves
  • No.4sb – по a. gastroepiploica sin.
  • No.4d – по a. gastroepiploica dext.
  • No.5 – супрапилоричен
  • No.6 – инфрапилоричен
  • No.7 – по a. gastrica sin.
  • No.8a – пред а. hepaticа comm.
  • No.8p – зад а. hepatica comm.
  • No.9 -по tr. Celiacus
  • No.10 – в hilum lienis
  • No.11p – проксимално по a.lienalis
  • No.11d – дистално по a.lienalis
  • No.12 – lig.hepatoduodenale(по хода на a.hep.propria)
  • No. 12b – lig.hepatoduodenale-около d.choledochus
  • No.12p – lig.hepatoduodenale-зад v.portae
  • No.13 – по задната повърхност на caput  pancreatis
  • No.14v - по v.mesenterica sup
  • No.14a – по a.mesenterica sup
  • No.15 – по а.colica media
  • No.16a1 – горен парааортален (около hiatus aortae)
  • No.16a2 – среден парааортален (от горния край на tr.coeliacus до долния край на v. renalis. sin.)
  • No.16b1 – среден парааортален (от долния край на v.renali sin. до началото на a.mesent. inferior)
  • No.16b2 – долен парааортален (от началото на a.mesent.inf. до bifurcatio aortae)
  • No.17 – предна повърхност на главата на панкреаса
  • No.18 –  по долния ръб на панкреаса
  • No.19  инфрадиафрагмален
  • No.20  около hiatus oesophagi на диафрагмата
  •    No.110    долен параезофагеален (в долната част на торакса)
  • No.111    супрадиафрагмален
  • No.112    задномедиастинален

Фигура 2. Региони (регионални лимфни възли) според Японската класификация (Japanese Classification of  Gastric Carcinoma – 2nd  English Edition, Gastric Cancer 1998)

Таблица №5. Дефиниране на обема на лимфната дисекция (D):

Вид лимфна дисекция (D) Нива (компартменти) лимфни възли (N)
D1 N1
D2 N1 + N2
D3 N1 + N2 + N3
D4 N1 + N2 + N3 + M
D0 обем < N1

Фигура 3. Схематично представяне на 16 – ти лимфен регион (Japanese Classification of  Gastric Carcinoma – 2nd  English Edition, Gastric Cancer 1998)

*VRS – vena renalis sinistra; AMI – a. mesenterica inferior; VCI – v.cava inferior

Лечение на стомашния карцином (в стадий ІВ, ІІ, ІІІ)
Основен метод за лечение на карцинома на стомаха е хирургичният. Това е единствения метод, който дава шанс на болния за дълготрайна преживяемост. Химиотерапията се препоръчва като адювант към хирургичното лечение и при неоперабилни тумори. Оперативната намеса се планира и извършва съобразно стадия на болестта и локализацията на туморния процес.
Оперативната инервенция при стомашния карцином се дефинира като блокова резекция, включваща туморсъдържащата част на стомаха (или целия стомах), omentum majus, omentum minus, предния лист на mesocolon transversum, цялото или част от перитонеалното покритие на панкреаса, адекватен обем лимфна дисекция и последваща гастроинтестинална реконструкция за възстановяване на чревния пасаж. Разширяването на обема на блоковата резекция с включването на съседни на стомаха органи (комбинирана резакция) е по определени индикации – локална инфилтрация или метастази. Стадирането на стомашния рак по TNM – системата е задължително. При планирането и описанието на обема на оперативните интервенции се препоръчва смесен подход, с използването на категориите от TNM класификацията и категорията „D” – обем на лимфната дисекция по Японската класификация. Подобен подход е залегнал в стандартите на повечето европейски държави и САЩ. Главна особеност на Японската класификация е анатомичното детайлизиране на стомашната лимфна система, което подобрява подхода към локорегионалния контрол при лимфаденектомията.


Общи препоръки при хирургичното лечение на стомашния карцином:

    • Изграждане на оперативната стратегия според стадия на заболяването, включително и от предоперативните ендоскопски и хистологични данни за макроскопския тип на карцинома по Borrmann и хистологичния вариант по Lauren;
    • Кандидати за радикално оперативно лечение са пациентите в 0,І,ІІ и ІІІA-В стадий на болестта;
    • Целта на оперативната интервенция е извършване на R0 резекция (без остатъчен тумор);
    • При радикалните операции отстоянието на резекционната линия проксимално от горната видима граница тумор/здрава тъкан да е най-малко 5-7 см., като това се съобразява с хистологичния грейдинг и интраоперативната оценка за всеки отделен случай, а отстоянието на резекционната линия от долната граница на тумора да е минимум 3 см. под пилора;
    • Интраоперативно трябва да се съобразят следните фактори:

- пенетрация на карцинома в стомашната стена (обхващане на серозата)
- ангжираност на лифните колектори
- тип по Borrmann и Lauren
- чистота на резекционните линии
- наличието на извънстомашни метастази.

  • Туморите ІV-ти и V-ти вариант по Borrmann и дуфузен тип по Lauren са с по-лоша прогноза и изискват по-голям обем опративна намеса;
  • Рутинното извършване на спленектомия с/без резекция на опашката на панкреаса без строги индикации не се препоръчва тъй като не повишава преживяемостта, а повишава следоперативните усложнения.

Обем на стомашната резекция

    1. Тотална гастректомия с D1/D2 лимфна дисекция при:
      • локализации в тялото и фундуса на стомаха;
      • локализации в дисталната трета, ако са нискодиференцирани, ІV-V-ти тип по Borrmann, дифузен вариант по Lauren и/или морфологичен вариант “пръстен с камък”;
      • при карцином на стомашния остатък;
      • при карцином съчетан с преканцерозно състояние;
      • при карцином у болен с фамилна анамнеза за рак на стомаха.
    2. Проксимална субтотална гастректомия с D1/D2 лимфна дисекция (като алтернатива на тоталната гастректомия при проксималната туморна локализация) се прилага, като индикациите за тази процедура се стесняват до наличието на субкардиално разположен, добре отграничен от околните тъкани и малък по размери тумор.
    3. Дистална субтотална гастректомия с D1/D2 лимфна дисекция:
      • при рак на дисталната и средната трета на стомаха;
      • при предоперативно доказан интестинален тип аденокарцином;
      • отстранява се задължително минимум 75% от обема на стомаха;

По отношение обема на резекцията на стомаха при карцином е прието становището, че при педантично спазени онкологични изисквания субтоталната дистална стомашна резекция е предпочитан вид операция поради по-добрите функционални резултати. Във всички останали случаи метод на избор е тоталната гастректомия.


Обем на лимфната дисекция

Лимфната дисекция е основен етап от хирургичната интервенция при стомашния карцином. Количеството отстранени лимфни възли е един от важните прогностични показатели при заболяването. Лимфаденектомията се извършва по хода на регионалните за стомаха лимфни възли и лимфоотток, следващ стомашните кръвоносни съдове: покрай голямата и малката стомашни кривини, парапилорично, трункус целиакус, лявата стомашна артерия, лиеналната артерия, общата чернодробна артерия, ляво и дясно паракардиално. За коректно извършена се приема лимфна дисекция, при която са отстранени поне 15 бр. лимфни възела (минималния брой необходим за определяне на N категорията по TNM) като за ІІ и ІІІ стадий е нужно да са отстранени повече от 25 бр. лимфни възела.
С цел подобряване на подхода към локорегионалния контрол при лимфаденектомията, при извършване и отразяване обема на лимфната дисекция се препоръчва използването на категорията “D” и разпределението на лимфните възли по региони според Японската класификация.
Модифицирането на стандартните обеми D1 и D2 лимфни дисекции за всяка от трите основни части (горна, средна и долна трета) на стомаха се извършва при строга оценка на локалния статус за всеки отделен случай (определящи се Т и N категориите) и най-вече според разположение на тумора в близост до съответния лимфен регион и степента на инфилтрация на стомашната стена.

Препоръчителни обеми на оперативната интервенция при рак на стомаха според стадия на болестта и локализацията на туморния процес:

1. При локализация в дисталната трета на стомаха:
• при ІВ и ІІ стадий >дистална субтотална резекция или гастректомия;
• при ІІІА и ІІІВ > гастректомия;
• D2 дисекция (стандарт) с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 12abp (lig.hepatoduodenale)+ регион 13 (зад caput pancreatis)
• D1 дисекция (само в ІВ ст.) с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 7 (по a. gastrica sin.);+ регион 8 a,b (пред и зад a.hepatica communis.);+ регион  9 (tr.coeliacus);+регион 12abp(lig. hepatoduodenale).
2. При локализация в средната трета на стомаха:
• при  стадии ІВ, ІІ, ІІІА, ІІІВ > гастректомия;
>дистална субтотална резекция при сигурни данни за N0;
• D2 дисекция (стандарт) с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 12 аbp(lig.hepatoduodenale)+ регион 13 (зад caput pancreatis)+ регион 14 a,v (по хода на a. и v.mesent.superior);+ регион 15 (по a. colica media)
• D1 дисекция (само при сигурен ІВ ст.)с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 7 (по a. gastrica sin.);+ регион 8ab (пред и зад a.hepatica communis);+ регион  9 (tr.coeliacus);+ регион 12аbp(lig.hepatoduodenale);
3. При локализация в проксималната трета на стомаха:
• при  стадии ІВ, ІІ, ІІІА, ІІІВ >гастректомия;
> проксимална субтотална резекция – по строги индикации в І стадий;
• D2 дисекция (стандарт) – с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 12 а (ляв борд на lig.hepatoduodenale);+ регион 20 (около hiatus oesophagi)+ регион 19 (инфрадиафрагмален).;

При пациенти в ІV-ти стадий на заболяването, които са в добро общо състояние се обсъжда извършването на стомашна резекция включително гастректомия с цел циторедукция, дезинтоксикация и осигуряване на хранителния пасаж, а при подходяща селекция на болни с М1 се обсъжда извършването на комбинирани резекции. В останалите случаи се препоръчват палиативни оперативни намеси целящи осигуряване на хранителния пасаж или преодоляване на спешни състояния.                                                                                                       При случаите с големи по обем тумори, дифузен тип по Lauren, хистологично нискодиференцирани и ІV вариант по Borrmann се обсъжда разширяване обема на лимфната дисекция над D2 според локализацията на процеса. При локализации по голямата кривина и технически трудности при лимфната дисекция на 10 и 11 региони (около проксималната и дисталната част на a. lienalis) се извършва спленектомия без/с резекция на панкреатичната опашка с цел подобряване на локалния контрол върху лимфаденектомията.

Реконструкция след тотална гастректомия

Основната цел при възстановяването на хранителния пасаж след гастректомия е осигуряване на по-добро качество на живот, главна предоставка са което е адекватното хранене. Независимо от вида реконструкция, отдалечените функционални резултати (>2 г.) са сходни.

Възможния набор от реконструктивни техники е:

  • Roux-n-Y или Broun
  • Със запазване на дуоденалния пасаж (йеюнална интерпозиция)
  •  С конструиране на резервоар – проксимален, дистален, двоен
  • Със запазване на дуоденалния пасаж и резервоар

Резултатите след хирургичното лечение на стомашния рак са пряко свързани със стадия на заболяването. Най – важни прогностични критерии са степента на инфилтрация на серозата от туморния процес и обема на лимфната дисекция независимо от броя метастатични лимфни възли в оперативния препарат (табл. №6).

Таблица №6. Лечение и прогноза според стадия на заболяването

N Стадий Лечение 5 год. преживяемост
0 Tis N0 M0 Хирургично 85-95%
IA Т1N0M0 Хирургия 60-85%
IB Т1N1M0
Т2N0M0
Хирургия + Химиотерапия 50-60%
II T1N2M0T2N1M0T3N0M0 Хирургия + Химиотерапия 30-50%
IIIA T2N2M0T3N1M0T4N0M0 Хирургия + Химиотерапия ~ 30%
IIIB T3N2M0 Хирургия + Химиотерапия ~ 20%
IV T4N1-2M0Всяк Т N3MoВсяко Т и N и М1 Палиативна хирургия + химиотерапия < 10%

Карцином на гастроезофагеалната свръзка

Рака на гастроезофагеалната свръзка е особен вид карцином, който се различава епидемиологично, биологично и прогностично от рака на останалите части на стомаха и рака на хранопровода.

Различават се 3 типа такива карциноми:

  • І тип – аденокарциноми произхождащ от дисталния хранопровод, инфилтриращи гастроезофагеалната свръзка отгоре. Стандартната операция при този тип карциноми е абдоминодясноторакален достъп с резекция на дисталната част на хранопровода или езофагектомия, проксимална стомашна резекция и спленектомия, медиастинална лимфаденектомия, перигастрална лимфна дисекция и гастроезофагеална анастомоза.
  • ІІ тип – аденокарцином произхождащ от епитела на самата кардия. При І и ІІ стадии на този тип тумори се препоръчва лява торакофренолапаротомия, тотална гастректомия съчетана с D2 лимфна дисекция и дистална резекция на хранопровода с последваща реконструкция по типа Roux-n-Y, тънкочревна или дебелочревна интерпозиция. При по-напредналите стадии, както и при дифузен тип по Lauren се препоръчва абдоминодясноторакален достъп, тотална гастректомия и езофагектомия с шийна езофагоколостомия.
  • ІІІ тип – аденокарцином произхождащ субкардиално, който инфилтрира гастроезафагеалната свръзка и дисталния хранопровод отдолу. Тук се препоръчва тотална гастректомия с D2 лимфаденектомия и резекция на дисталния хранопровод чрез лява торакофренолапаротомия и възстановяване на пасажа чрез Rou-n-Y, тънкочревна или по-рядко дебелочревна интерпозиция.

Ранен стомашен карцином (Стадий 0 и ІА)

Ранния стомашен аденокарцином на стомаха се дефинира като ограничен в рамките на мукозата и/или субмукозата малигнен процес, независимо от наличието на метастатични лимфни възли. Резултатите от хирургичното лечение на ранния стамашен рак са много добри – около 96-98% 5-годишна преживяемост и 95% 10-годишна преживяемост.

Епидемиология

В глобален аспект над 70% от съобщаваните случаи на ранен стомашен рак са от азиатски автори (Япония, Корея, Китай). Това се асоциира със скриниговите ендоскопски програми при асимптоматични високорискови групи пациенти и прилагането на методите на увеличителна и хромоендоскопия в тези страни. Ранния стомашен рак е по-чест е при жените спрямо мъжете, в съотношение 3-5:1.

 Класификации

Използват се хистоморфологичната класификация на СЗО, хистологичната класификация на Lauren и макроскопската класификация на Японското общество на ендоскопистите (фигура 2).

Лимфно метастазиране

При ранния стомашен карцином има лимфно метастазиране. Честотата му зависи от дълбочината на туморната инвазия в стомашната стена. Когато тумора е локализиран в мукозата (Тis), честотата  на метастазите в лимфните възли е около 3-5 % и е предимно в регионалните лимфни възли. Когато процеса инвазира субмукозния слой (Т1), честотата на лимфните метастази се покачва на 15-20%, като се откриват метастази и в извънрегионални лимфни възли.

Фигура 2. Макроскопска класификация на ранния стомашен карцином.

 

 

Диагноза – горна интестинална ендоскопия с множествени биопсии (5-10 на см2) на суспектните лезии, хромоендоскапия, увеличителна ендоскопия, ендоскопска ултрасонография.

Лечение
Основен метод за лечение на ранния стомашен рак е хирургичният. Препоръчват се два варианта на оперативен обем при дисталните и корпусните локализации:

Вариант А. Резекция на стомаха в обем 75% (или по-малко) и D1 лимфаденектомия + дисекция на 7 регион лимфни възли (по хода a.gastrica.sin.) – при добре диференцирани тумори, локализирани в мукозата/субмукозата и с диаметър<1.5см,

Вариант В. Резекция на стомаха в обем 75% (или по-малко) и D1 лимфаденектомия + дисекция на лимфни региони 7 (по хода a.gastrica.sin.), 8 (по хода на a.hepatica communis) и 9 (около tr.celiacus) –  при всички случаи, когато тумора не отговаря на изискванията за резекция Вариант А.
При проксималните локализации се препоръчва проксимална резеция в онкологично чисти граници с модифицирана лимфна дисекция в обем D1 + региони 10 (л.в. в хилуса на слезката) и 11 (л.в. около проксималната и дисталната част на a.lienalis), при стремеж към запазване на слезката.
При строго селекционирани пациенти и при педантично спазване на онкологичните оперативни приципи могат да се извършват ограничени резекции при ранен стомашен карцином – пилорозапазващи стомашни резекции, лапароскопски резекции, комбинирани ендоскопско-лапароскопски клиновидни ексцизии на цялата дебелина на стомашната стена.
В условията на специализирани центрове се извършва ендоскопска мукозна резекция (ЕМР) при стриктно изпълнение на следните критерии: ограничен в мукозата тумор, хистологично добре диференциран и по-малък от 2 см.
При всички други случаи метод на избор е оперативната интервенция.

Химиотерапия
Адювантната и неоадювантната химиотерапия не са стандартно лечение в рутинната практика при стомашния карцином.

Основания за провеждане на адювантна химиотерапия са:

  • заболяване в стадий ІВ, ІІ, ІІІА-В, ІV;
  • наличие на микрометастази в лимфните възли;
  • наличие на микроскопска перитонеална дисеминация;
  • метастазирало заболяване;
  • непълноценна хирургия.

Източник: Българско хирургическо дружество

Рак на пикочния мехур

Ракът на пикочния мехур във всичките му форми, открит на време е напълно лечим!

Ракът на пикочния мехур е сравнително често заболяване. У нас то заема девето място сред всички злокачествени заболявания. Ежегодно се регистрират между 700 и 850 новозаболели. През 1995 година техният брой е 859, което прави повече от десет новооткрити болни на 10 000 жители. Жените боледуват 4 – 5 пъти по-рядко от мъжете, но като резултат от нарастващото разпространение на тютюнопушенето и сред тази част от населението започва да се очертава трайна и устойчива тенденция за увеличаване на заболеваемостта от рак на пикочния мехур. Така през 1989 година броят на новозаболелите жени е 129, а съотношението между мъже и жени -4.7 : 1, докато през 1993 година новозаболелите жени са 149, а съотношението мъже – жени се променя на 4 : 1.

ПРИЧИНИТЕ

Те са добре известни и най-честата от тях е тютюнопушенето. Рискът на един пушач да заболее от рак на пикочния мехур е четири пъти по-голям от този при непушачите. Нашите наблюдения при сто болни с отстранен пикочен мехур по повод на напреднал злокачествен процес показаха че 87 от тях са били пушачи. Редица химически вещества също могат да бъдат причина за поява на заболяването. Такива са анилинът и неговите производни, отделяните газове от двигателите с вътрешно горене, каменовъгленият катран и други. От въздействието на тези вещества са застрашени работещите в текстилното бояджийство, в кожарската и каучуковата промишленост, в асфалтовите бази, професионалните водачи на моторни превозни средства, автомеханиците и други. Канцерогенно действие имат нитритите и нитратите, които нерядко присъстват в нашата храна. Някои обезболяващи средства, съдържащи фенацетин, чиято химическа структура е близка до тази на анилина, също могат да имат канцерогенно действие, особено при тяхното предозиране.

Хроничното възпаление на бъбречното легенче и на пикочния мехур се дължи най-често на камъни или на дълготрайно поддържане на уринирането посредством катетер.

КРЪВ В УРИНАТА

Най-често (в 85 % от случаите) ракът на пикочния мехур се проявява първоначално с кръв в урината. При пълно здраве, без никакви болки, болният уринира почти чиста кръв, често примесена с неправилни по форма съсиреци. Този признак може да се наблюдава при няколко последователни уринирания или в продължение на няколко дни, след което урината и без лечение се нормализира. В някои от случаите болните решават че са оздравели и не търсят лекарска помощ. В други – се страхуват да не им се открие „нещо лошо” и отлагат прегледа при лекаря с тревожната надежда, че „всичко ще се размине”. След няколко седмици, месеца, а понякога дори след година или повече уринирането на кръв се повтаря. В сравнително малка част от случаите (около 15%) ракът на пикочния мехур се проявява с признаците на цистит (възпаление на пикочния мехур) -често и понякога болезнено уриниране, като нерядко позивите за уриниране са трудно удържими. Ако такива оплаквания се появят при мъже над 55 години най-често се мисли за увеличение на простатната жлеза, но урологът е този, който ще потвърди или отхвърли диагнозата.

Пациентите трябва да знаят, че докато преди 15 години лечението на тази рядка форма на злокачествено заболяване изискваше премахването на целия пикочен мехур, сега в 90 % от случаите лечението е напълно успешно и без оперативна намеса.

ПОМНЕТЕ….

Открит навреме ракът на пикочния мехур е напълно излечим. Ето защо, ако забележите наличие на кръв в урината си, незабавно потърсете консултацията на лекар уролог.

КАКВО ОЩЕ ТРЯБВА ДА ЗНАЕТЕ?

В около 70 % ракът на пикочния мехур е повърхностен – засяга само лигавицата и подлигавичния слой на мехура и не прониква в мускулатурата. В тези случаи той може да бъде отстранен с високочестотен ток през пикочния канал, без да се прибягва до операция. Тази процедура (т.нар. ТУР – трансуретрална резекция) се извършва при добро обезболяване и пациентът напуска болницата след два до три дни. Пациенти, чиято професия не е свързана с физически усилия могат да започнат работа след три до пет дни, а физическите работници – след три седмици, когато опасността от вторични кръвоизливи е напълно преминала. По-малките тумори могат да бъдат отстранени с помощта на лазерен лъч или с високочестотен ток. Единственото необходимо изискване към пациентите, на които е извършена такава интервенция е да се явяват редовно на контролните прегледи, назначени от специалиста. Това се налага от обстоятелството, че макар и рядко отстраненият от едно място тумор може да се появи в друг участък на пикочния мехур. В около 30 % от случаите ракът на пикочния мехур още при откриването му може да е инфилтративен, т.е. да е проникнал в мускулатурата. Открит своевремено (при първата поява на кръв в урината), той също е напълно лечим по оперативен начин. Съвременните оперативни техники осигуряват на пациента добро качество на живот и пълно възстановяване на неговата трудова и социална дейност.

И
ТАКА;

При поява на кръв в урината – незабавно потърсете консултацията на уролог. Ракът на пикочния мехур във всичките му форми, открит навреме е напълно лечим.

Аоц. д-р ИВАН ТАБАКОВ

Източник: Фондация “Борба с рака”

Стадии на рака

Определяне на стадия според TNM/UICC-AJCC класификацията (AJCC Cancer Staging Handbook 6th Edition 2002). Всяка буква се характеризира със състояние, отговарящо на латинските букви “T” – първичен тумор, “N” – регионални лимфни възли , “M” – далечни метастази, които са показани в таблици 1, 2 и 3.

Източник: The American Joint Committee on Cancer
Таблица 1. Първичен тумор

Първичен тумор (T) Tx Първичния тумор не може да се оцени
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis Ca. in situ – ранен стадий на рак, който не се е разпространил към съседните тъкани
T1-T4 Размер и/или степен на първичния тумор

Таблица 2. Регионални лимфни възли

Регионални лимфни възли (N) Nx Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0 Няма метастази в регионалните лимфни възли
N1-N3 Участие на регионалните лимфни възли (номер и/или степен на разпространение), размер и/или степен на първичния тумор

Таблица 3. Далечни метастази

(M) Далечни метастази Mx Наличието на далечни метастази не е оценено
M0 Няма наличие на далечни метастази (ракът не се е разпространил в други части на тялото)

Всеки тип рак има своя специфична система за класификация, така че буквите и цифрите не винаги означават едно и също нещо.

Специфични стадии на ракови заболявания

Стадии при рак на стомаха Стадии на рак на дебелото и правото черво
Стадии при рак на гърдата

Рак на гърдата

Стандарт за лечение на рак на млечната жлеза (рак на гърдата)

Източник: Българско хирургическо дружество

ПРЕЖИВЯЕМОСТ

Средната 5-годишна преживяемост при европейските жени, диагностицирани през периода 1978 –1989 г. нараства от 65.8% (1978-1980 г.) на 74.3% (1987-1989 г.). Данните за САЩ показват, че релативната 5-годишна преживяемост след диагностициране е 88%, 10-годишната– 80%, 15-годишната – 71% и 20-годишната – 63%. Пет-годишната относителна преживяемост е сравнително по-ниска при жените, диагностицирани преди 40 години (82%) в сравнение с жените на възраст 40-74 год. (89%) и тези над 75 год. (88%). Това се обяснява с по-агресивните тумори в тази възрастова група и по-ниския отговор на хормонална терапия при младите жени в сравнение с по-възрастните. По-големият размер на тумора при диагнозата също е свързан с намаляване на преживяемостта. Трябва да се отбележи, че показателите на преживяемостта понастоящем отразяват терапевтичото поведение при жените с РМЖ в миналото и не са резултат от постигнатите успехи в ранната диагностика и лечението през последните години. Наблюдаваната 5-годишна преживяемост при жените с РМЖ в България е 56,4%, а 10-годишната преживяемост 32,4% за всички стадии.
Смъртните случаи също се увеличават (от 796 през 1976 г. на 1 245 през 2006 г.), което отрежда първо място на РМЖ в структурата на онкологичната смъртност при жените в страната, но това е и световна тенденция.

ЕТИОЛОГИЯ И РИСКОВИ ФАКТОРИ

Причините за възникване на РМЖ са комплексни, като включват множество рискови фактори, но за нито един от тях не са открити особено високи стойности за така наречения относителен риск. Възоснова на проученото значение на множеството рискови фактори те се разделят на две групи нискорискови и високорискови.

  1. Ниско рискови фактори
    • Репродуктивни фактори – РМЖ се среща по-рядко при жени с повече и по-ранни раждания
    • Хранене – Затлъстяването, злоупотребата с хормони и алкохол увеличават риска
    • Екзогенни хормони – употребата на противозачатъчните средства, както и естрогените и естрогензаместителната терапия повишават риска.
    • Йонизиращи лъчения – риска е пропорционален на общата доза и е един от най-изявените канцерогенни рискове, особенно при младата възраст.
  2. Високорискови фактори
    • Фамилно засягане – при наличието на рак при майка, сестра или роднини от втора линия, заболяват 15-20% от жените и то в по-млада възраст и риска е 2 до 3 пъти по-висок.
    • BRCA1 и BRCA2 гени – инактивирането им води до отпадане на туморната супресия и клетките излизат от контрола на нормалните регулаторни механизми. Унаследяването на мутацията в BRCA1 гена повишава риска от 50% до 87%. Мутациите в BRCA2 гена са причина не само за ранно настъпващ карцином при жените, но и при мъжете.
    • Доброкачествени заболявания на гърдата – това е много хетерогенна група жени с мастопатия, фиброаденом, интрадуктален папилом и др. Тяхното наличие не носи значим риск, но при тежка атипия с хиперплазия той е 6 до 8 пъти по-висок.
    • Предшестващ рак на гърдата – При около 1/3 от жените с дуктален карцином in situ – се развива инвазивен рак в същата гърда в периода 10 – 18 години. При жени с лобуларен карцином in situ, който не се лекува, се развива в по-късен период карцином на същата гърда 15-20% от случаите, а в другата гърда 10-15%. При наличие на инвазивен рак в едната гърда съществува два пъти по-висок риск за другата гърда в сравнение с жени без карцином.

СКРИНИНГ

Високият процент на късно диагностицираните жени е един от основните проблеми при РМЖ. Така например през 2003г. новодиагностицираните случаи в ІІІ и ІV стадий са 28,3%, колкото и през 1981г. От друга страна от 2001г. стартира Национална кампания за борба с рака на гърдата в България, което даде своите резултати. През 2006г. диагностицираните в І-ви стадии са се удвоили в сравнение с 1986г. Липсата на Национална програма за скрининг при РМЖ в България е един от основните фактори, оказващ влияние както върху ранната диагностика, така и върху преживяемостта. Организирания скрининг представлява мамографско изследване най-малко на 60-70% от популацията жени на възраст от 50 до 70г. Първото изследване включва рентгенова мамография в две проекции, а след това в една. Мамографското изследване се извършва през 2 или 3 години. Всички доказани или съмнителни случаи се доизследват и лекуват. Тази система осигурява намаляване на смъртността до 30%. Дискотабилна е възрастта 40-49г. за скрининг, но последните публикации, както и тенденцията за „подмладяване” на заболяването, показват ползата от профилактична мамография на 2 години успоредно със специализираните прегледи веднъж годишно.

ДИАГНОСТИКА

Всички болни със съмнително уплътнение в гърдата трябва да бъдат изследвани с три метода – клинично изследване включващо анамнеза, оглед и палпация (84% точност), визуализиращ метод – мамография или ултразвуково изследване (78% точност) и тънкоиглена аспирационна биопсия ТАБ (91% точност). Когато най-малко едно от изследванията е положително, точността на тройното изследване е 89%. Ако и трите изследвания са положителни точността е 99%.
Поставяне на окончателната диагноза се осъществява чрез ексцизионна биопсия, като стандартен метод за хирургична диагностика. Тя трябвада бъде направена като секторална резекция включваща тумора и заобикалящата го нормална тъкан на гърдата на около 2 до 3 см. с последващо гефрирно хистологично изследване и непосредствено радикално лечение, съобразно решението на мамологичната комисия.
С цел стадиране са необходими следните изследвания:

  • Пълна кръвна картина, включително биохимия
  • Рентгенография на гръбначен стълб и тазови кости
  • При стадий над ІІА се препоръчва сцинтиграфия на кости
  • Рентгенография на бял дроб
  • Ехография на коремни органи
  • При необходимост КТ на коремни органи
  • Гинекологичен преглед – консултация
  • Консултация със съответен специалист при придружаващи заболявания
  • Изследване нивата на туморните маркери СЕА и СА 15-3

Патология
Измежду всички случаи на рак на млечната жлеза инвазивният дуктален карцином е най- често срещаният хистологичен тип 70% до 80% от случаите.

  • Дуктален карцином – интрадуктален, инвазивен с доминираща интрадуктална компонента, инвазивен недиференциран, комедо карцином, инфилтративен, медуларен с лимфоцитна инфилтрация, муцинозен, папиларен, скирозен, тубуларен и д.р.
  • Лобуларен карцином – in situ, инвазивен с доминираща in situ компонента, инвазивен карцином.
  • Карцином на зърното – Болест на Пейджет,  Болест на Пейджет с интрадуктален карцином,Болест на Пейджет с инвазивен дуктален карцином
  • Други – недиференциран карцином
  • Тумори, откривани в гърдата, но некласифицирани като типични  – филодес, ангиосарком , първичен лимфом.

Метастазиране

Рака на млечната жлеза метастазира по лимфен  път и ангажира регионалните лимфни вериги, кожата, яйчниците и мозъка. По хематогенен път ангажира черния дроб, белия дроб и костите. Освен това РМЖ може да метастазира чрез директна инвазия в съседни тъкани на гърдата и по дуктусите на млечната жлеза.

СТАДИРАНЕ И ПРОГНОЗА

Определяне на стадия при РМЖ
Стадия на доказаното раково заболяване се определя два пъти:  1/ Клиничен стадии в предлечебен план, който определя стратегията на терапевтичното поведение. 2/ Патоанатомичен стадии след хирургичното лечение, което допълва първото стадиране с данни от хирургично лечение и подробни хистологични изследвания с определяне на прогностичните и предиктивни признаци на заболяването.

Хистологична диагностика
При определяне на клиничния стадии се използва информация от клиничното изследване, данни от визуализиращите методи и макроскопски данни от хирургическото лечение. При хистологичното заключение се определят Т-размерите на тумора в мм. до инвазивната част на тумора, при множествени тумори Т-се определя от размера на най-голямата лезия, като се отбелязват размерите и на всички останали. При наличието на двустранни карциноми всеки се класифицира поотделно. Болестта на Paget, когато няма подлежащ тумор се класифицира като Тis. Когато има подлежащ инвазивен тумор класифицирането е според размерите на този тумор. Ретракция на мамилата може да има при разлечни по размери тумори  тя не променя класифицирането им.

Терапевтичното поведение се формулира като резултат преди всичко от категориитена първичния тумор – размера на тумора (Т), състоянието на регионалните лимфни възли (N), далечното метастазиране (М), статус на стероидните рецептори на тумора (ER, PR),  HER-2 рецептор, менопаузалния статус и общото състояние на пациента.

Стадии на рака на млечната жлеза

Всяка буква се характеризира със състояние, отговарящо на латинските букви “T” – първичен тумор, “N” – регионални лимфни възли , “M” – далечни метастази, които са показани в таблици 1, 2, 3 и 4.

Таблица 1. Стадии на рак на млечната жлеза

Стадий 0 Tis N0 M0
Стадий І T1 N0 M0
Стадий ІIА T0 N1 MO
T1 N1 MO
T2 N0 M0
Стадий ІIВ T2 NI M0
T3 N0 M0
Стадий ІІІА T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Стадий ІІІB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Стадий ІІІC Всяко T N3 M0
Стадий ІV Всяко Т Всяко N M1

Таблица 2. Първичен тумор

Първичен тумор (T)

 

 

Tx Първичния тумор не се открива
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis Дуктален карцином in situ (DCIS), лобуларен карцином in situ (LCIS), Болест на Пейджет на зърното без тумор ( Пейджет асоцийран с тумор се класифицира в зависимост от размера на тумора )
T1 Тумор, ненадвишаващ 2 см в най- големия си размер

    • Т1 mic  микроинвазия не по-голяма от 0,1см в най-големия си размер
    • Т1а Тумор по-голям от 0,1см , но ненадвишаващ 0,5см
    • Т1в Тумор по-голям  от 0,5см , но не по-голям от 1,0см
    • Т1с Тумор по-голям от 1,0см , но не по-голям от 2,0см
T2 Тумор от 2,0 см до 5,0см
T3 Тумор по-голям от 5,0см
T4 Тумор с ангажиране на околни структури , независимо от размера

  • Т4а Придърпване на гръдна стена без пекторална мускулатура
  • Т4в Едем( включително кожа тип поротокалова кора ) или разязвяване на кожата на гърдата  или сателитни кожни метастази в същата гърда
  • Т4с- белези от Т4а и Т4в заедно
  • Т4d- карциноматозен мастит

Таблица 3. Регионални лимфни възли

Регионални лимфни възли (N) Nx Регионалните л.в. не могат да бъдат установени
N0 Няма метастази в регионалните л.в.
N1 Подвижни метастатични лимфни възли от същата страна
N2 Неподвижни или в пакет метастатични лимфни възли от същата страна         

      • N2a Метастатични лимфни възли от същата страна срастнали в пакет или спрямо околни структури.
      • N2b  интрамамарни метастатични лимфни възли
N3
  • N3a Метастатични лимфни възли подключично от същата страна  с или без аксиларни лимфни възли.
  • N3b Метастатични лимфни възли  хомолатерално  интермамарно разположени и аксиларни лимфни възли.
  • N3c Метастази в хомолатерани надключични лимфни възли

Таблица 4. Далечни метастази

(M) Далечни метастази Mx Наличието на далечни метастази не е установено
M0 Няма наличие на далечни метастази
M1 Налични са далечни метастази

ПРОГНОСТИЧНИ ФАКТОРИ

Най-важните прогностични фактори са състоянието на лимфните възли, размерите на тумора, хистологичната степен и статусът на хормоналните рецептори.

Състояние на лимфните възли
Броят на засегнатите аксиларни лимфни възли е най-важният прогностичен фактор. Между болните със засегнати лимфни възли от 1 до 3 имат по-благоприятна прогноза. Чрез имунохистохимичен метод с използване на моноклонални антитела могат да бъдат доказани метастази в лимфните възли при 10- до 20% от случаите, които са определени като негативни според стандартното изследване.

Размери на тумора
Болните с инвазивен дуктален или лобуларен карцином по-малки или равни на 1,0 см. имат 88% шанс да преживеят без рецидив 20 години.

Състояние на хормоналните рецептори
Туморите с положителни естроген рецептори се повлиявата по-добре от хормоналното лечение и имат по-добра прогноза.

Хистопатология
Ядрената степен е индикатор за степента на диференциация. Болните при които туморите имат втора и трета степен имат по-лоша прогноза.

S-фаза
Показва степента на клетъчна пролиферация. Високата S-фаза показва по-лоша прогноза.

ДНК плоидност
Диплоидните тумори са свързани с добра прогноза.

Нотингамски прогностичен индекс
При мултивариационен анализ три прогностични фактора запазват самостоятелно значение – размерите на тумора, хистологичната степен и състоянието на лимфните възли. С този индекс болните се разделят на три групи: болни с дорба, средна и лоша прогноза

Her2 протоонкогени
В последните години оценката на Her2  се наложи като терапевтичен критерии и прогностичен маркер при РМЖ. Туморите на Her2  негативни пациенти имат по-добър терапевтичен отговор към Тамоксифен, докато туморите с Her2  позитивни пациенти показват резистентност, но добре се повлияват от херцептин.

Р53 туморно супресорен ген
Загубата на нормалната Р53 функция е критичен етап от инициацията и прогресията на канцерогенезата. Мутации в Р53 се установяват в 50% от човешките тумори.

Катепсин D
Високите стойности са свързани с лоша прогноза.

Микрометастази в костния мозък
С моноклонални антитела са доказани микрометастази в костния мозък и са определени при 55% от болните, при които имат  метастази в лимфните възли и при 31% от болните, при които няма метастази в лимфните възли. Установено е, че болните с положителна находка имат по-лоша прогноза.

Перитуморна лимфна инвазия
Перитуморната лимфна инвазия заедно с мутациите на Р53 и туморните размери се сочат като независими прогностични фактори.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението се определя, провежда, оценява и коригира от екип специалисти, формиращи мамологичните комисии.
Хирургичното лечение, самостоятелно или в комбинация с други лечебни методи, е основен метод за лечение на рака на гърдата. Задачите на хирургията са:

  1. Да осигури диагностиката
  2. Да осигури прогностичните фактори
  3. Да участва в локо-регионалното лечение
  4. Да запази и възстанови гърдата

Оптималното стандартно лечение на инвазивния рак на гърдата се състои в отстраняване на формацията и изпращането й за гефрирно изследване, като при потвърждаване на малигненост се преминава към консервативна или радикална оперативна техника включваща и дисекция на аксиларните лимфни възли.

Консервативното хирургично лечение може да бъде лумпектомия – остраняване на тумора и минимум 1 см. здрава тъкан около него или квадрантектомия – остраняване на тумора и минимум 3 см. здрава тъкан около него заедно с надлежащата кожа, подлежащата мускулна фасция със или без аксиларна дисекция.

Радикалното оперативно лечение – модифицирана радикална мастектомия (операцията на Patey) включва отстраняване на млечната жлеза заедно с надлежащата кожа и подлежащата фасция на големия пекторален мусукл и дисекция на аксиларните лимфни възли с или без отстраняване на малкия пекторален мускул. Класическата в миналото операция на Halsted се използва изключително рядко и има за цел постигане на радикалност в локален аспект. Семплата мастектомия е индицирана като операция за „чистота” или когато не е възможно да се осъществи по-голяма операция.

Реконструктивното лечение след мастектомия трябва да бъде интегрална част при жени болни с рак на гърдата, като реконструкцията чрез експландери, или трансфер на собствена тъкан, може да се извърши по време на операцията или впоследствие.

Неоадювантна терапия
Неоадювантната химиотерапия се прилага при болни в ІІ А и ІІ В стадий с цел намаляване размера на тумора и извършване на органосъхраняващи операции. Прилага се при локално авансирал ІІІ А, ІІІ В и ІІІ С стадий с оглед създаване на възможност за оперативно лечение и подобряване преживяемостта. При прогресия на първичния тумор в хода на неоадювантната химиотерапия се преминава към алтернативно локално лечение (лъчелечение и оперативно лечение). Ефекта от неоадювантната химиотерапия може да бъде визуализиран с радионуклеидна сцинтиграфия с туморотропен радиофармацефтик – MIBI.

Подбора на хирургичната техника – лумпектомия, квадрантектомия или радикалното оперативно лечение – мастектомия, зависят от съвкупност от фактори, които са разгледани по стадии.

 

ДУКТАЛЕН КАРЦИНОМ IN SITU (DCIS)
DCIS  се характеризира като неинвазивен , но може да прогресира в инвазивен рак на млечната жлеза. Тъй като в редки случай DCIS  може да бъде палпиран в 80% от случаите диагнозата се поставя мамографски. До скоро  обичайно лечение на DCIS  бе мастектомията. Предвид успеха на консервативната гръдна хирургична техника (органосъхраняващи операции) в комбинация с лъчетерапия в случаите на инвазивен карцином тя бе предпочетена и в случаите на неинвазивен.

След отстраняване на формацията и околна тъкан в защитна зона минимум 10мм. (стандарт 20-30 мм.) и доказване на негативни резекционни линии хирургичното лечение може да бъде последвано от лъчетерапия с доза до 50 Gy в зависимост от хистологичния вид на тумора.

Възможности при лечението на пациенти с DCIS

  1. Органосъхраняваща хирургия (отстраняване на формацията и околна тъкан в здраво – чисти резекционни линии) и лъчетерапия с или без лечение с Тамоксифен.
  2. Органосъхраняваща хирургия без лъчетерапия.
  3. Радикална мастектомия с или без Тамоксифен.

 

ЛОБУЛАРЕН КАРЦИНОМ IN SITU (LCIS)
Терминът LCIS  е подвеждащ и се употребява повече в контекста на лобуларна неоплазия и погрешно често се смята за преканцерозна лезия. В действителност той е по- скоро маркер за детекция на жени изложени на значително по-голям риск за развитие на инвазивен карцином на млечната жлеза.
Рискът за развитие на рак на млечната жлеза при  тях нараства дори преди  20 годишна възраст . При развитие на карцином хистологично превалира дуктален над лобуларен тип, характеризира се с мултицентричност и е често билатерален.
Профилактичната билатерална мастектомия  в много   хирургични клиники е смятана за твърде агресивен метод. Аксиларна дисекция не е водеща при LCIS.

Възможности за лечение:
      1. След диагностична биопсия извършване на ексцизионна в хистологично доказани здрави тъкани. Наблюдение – веднъж годишно мамография и на 3 до 6 месеца специализиран клиничен преглед.
      2. Терапия с Тамоксифен за намаляване на вероятноста за развитие на карцином в последствие.
      3. Двустранна профилактична мастектомия без аксиларна дисекция.

 

ИНВАЗИВЕН КАРЦИНОМ
ХИРУРГИЧЕСКО ЛЕЧЕНИЕ НА ЛЕЗИИ, КОИТО НЕ СЕ ОПИПВАТ В ГЪРДАТА
Обикновенно това са лезии открити при скрининга с мамография за рак на гърдата. Те не могат да бъдат опипани. За тях се съди по рентгеновия образ. Отбелязването на зоната, която подлежи на ексцизия става или с инжектиране на оцветяваща субстанция, или  поставянето на маркер – метална нишка с кукичка, което позволява на хирурга да отстрани точно определена тъкан. Рентгеновото изследване на отстранената тъкан позволява да бъде определено дали зоната е точно тази, която е трябвало да бъде отстранена.

ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛНИ В   І  И ІІ  СТАДИЙ

Оптималното стандартно лечение на ранния инвазивен рак на гърдата се състой в отстраняване на формацията и изпращането й за гефрирно изследване и при потвърждаване на малигненост се преминава към консервативна или радикална оперативна техника включваща и дисекция на аксиларните лимфни възли. Естроген и прогестеронови рецептори на тумора се изследват от материал взет от първичния тумор по време на операцията. Допълнителните характеристики на тумора се доизясняват от патоанатомичния препарат – хистологичен тип, пролиферативна активност,  човешки епидермален растежен фактор 2 рецептор (HER2) и др.

Консервативното хирургично лечение може да бъде лумпектомия – отстраняване на тумора и минимум 1 см. здрава тъкан около него, или квадрантектомия – отстраняване на тумора и минимум 3 см. здрава тъкан около него заедно с надлежащата кожа и подлежащата мускулна фасция.

Радикалното оперативно лечение – модифицирана радикална мастектомия (операцията на Patey) включваща отстраняване на млечната жлеза заедно с надлежащата кожа и подлежащата фасция на големия пекторален мускул и дисекция на аксиларните лимфнивъзли с или без отстраняването на малкия пекторален мускул. Класическата в миналото радикална мастектомия по Halsted (с отстраняване и на големия и малък пекторален мускул) се използва изключително рядко, когато имаме ангажиране на пекторалната фасция или пекторалните мускули и тяхното отстраняване цели постигане радикалност в локален аспект. Семплата мастектомия е индицирана при болни, които имат далечни метастази, когато се прави операция за „чистота”, или когато не може да се направи по-голяма операция, заради общото състояние, или при болни, при които е възникнал рецидив след консервативно хирургично лечение.

Аксиларната дисекция е от особено значение за стадиране на тумора и избор на следоперативно терапевтично поведение. Обема на дисекцията стандартно трябва да обхваща І ниво (лимфните възли, разположени латерално от латералния ръб на малкия пекторален мускул), ІІ ниво (лимфните възли зад пекторалния мускул) и ІІІ ниво (лимфните възли медиално от медиалния ръб на малкия пекторален мускул или апекса на аксилата). Адекватната аксиларна дисекция изисква отстраняването на 10 или повече лимфни възли.

Биопсията на стражевия лимфен възел (БСЛВ) се извършва при пациентки с Т1 и Т2, при липса на мултифокалност и клинично негативни лимфни възли и локализира стражевия лимфен възел и той бива отстранен оперативно. Детекцията се извършва с радиоколоид маркиран с Технеций и багрило (метилен блу), използвани заедно или поотделно, които се инжектират около мястото на биопсия или  субареоларно. При наличие на метастаза се преминава към радикална дисекция.

Реконструктивното лечение след мастектомия трябва да бъде интегрална част при жените болни от рак на гърдата. Реконструкция на гърдата може да бъде извършена по време  на операцията или в последствие. Едновременна реконструкция може да бъде предложена  на жени, чието заболяване е в стадий 0, І-ви или ІІА. Най-често реконструкцията се прави с трансфер на собствена тъкан или с инсерция на имплант. Имплантантът се поставя под пекторалната мускулатура и съдържат силиконов гел или физиологичен серум. Разширяването на тъканите чрез експландери позволява извършването на реконструкция без използването на далечни ламба. След 3 до 6 месеца се заменят от постоянен имплант. При едноетапно извършена реконструкция следоперативната лъчетерапия може да доведе до козметични проблеми вследствие на  фиброзиране на капсулата или дори увреждането й.

Възможните подходи като първично лечение  са органосъхраняваща операция в комбинация с лъчетерапия, мастектомия с реконструкция на гърдата или само мастектомия съпроводени с  аксиларна дисекция с отстраняване на всички лимфни възли.

Изборът на метод трябва да бъде индивидуален и зависи от характеристиките на тумора, козметичния резултат и предпочитанията на болната. Всички хистологични типове могат да бъдат третирани с органосъхраняващ оперативен метод в комбинация с лъчетерапия като честотата на локален рецидив е ниска при неангажирани резекционни линии. Подборът на хирургична техника – квадрантектомия, семпла мастектомия, секторална резекция зависи от съвкупност от фактори. При характеристики на тумора като по-голям размер (над Т2), позитивни аксиларни възли, тумор с интрадуктална компонента, палпируем тумор и хистологични данни за лобуларен карцином,  рискът за рецидив е по-висок и е препоръчително да се извърши мастектомия. Рискът от рецидив при органосъхраняваща операция дори при хистологично негативни лимфни възли е около 20% , за това  тя винаги трябва да бъде съчетавана с лъчетерапия.

Има няколко абсолютни и релативни контраиндикации за консервативно хирургическо лечение на рака на гърдата.
Абсолютните са:

  1. Два или повече тумора, или калцификати на млечната жлеза на мамографията, независимо от техния характер.
  2. Предишно лъчелечение на млечната жлеза.
  3. Първо или второ тримесечие на бременност
  4. Тумор по-голям от 3 см.
  5. Явни метастатични лимфни възли.
  6. Мнението на болната.
  7. Централна локализация с инвазия на мамилата (при някои от тези болни може да бъде приложено консервативно хирургическо лечение, но ареолата и мамилата не могат да бъдат запазени.)

Относителните са:

  1. Възраст под 35 години и генетична обремененост на рака на млечната жлеза.
  2. Голяма „in situ” съставка на тумора
  3. Много малка млечна жлеза.
  4. Много голяма млечна жлеза.
  5. Колагенозно заболяване.

Възможности за лечение на болните в І и ІІ стадий:

  1. Органно -съхраняващо лечение
    • Лумпектомия, хирургическо стадиране на аксилата и лъчелечение
    • Квадрантектомия с аксиларна дисекция и лъчелечение
  2. Модифицирана радикална мастектомия по Paety с или без реконструкция на млечната жлеза.
  3. Сентинелна биопсия на лимфните възли са при спазване на индикациите
  4. Лъчелечение , химиотирапия и хормонотерапия по преценка след мастектомия при тумори с позитивни лимфни възли или неблагоприятни прогностичин фактори.  

ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛНИ  В   ІІІ  СТАДИЙ

При болните със заболяване в ІІІ стадий сравнително често се наблюдава локален рецидив след мастектомия. При тези болни е сравнително голяма и вероятността за възникване на даленчи метастази. Поради тази причина се провежда лъчетерапия, химиотерапия и хормонотерапия. В много клинични проучвания е показано, че провеждането на 3-4 курса с антрациклини в неадювантен план  помагат да бъдат намалени размерите на тумора и прави възможно оперативното отстраняване на гърдата при повече от 80% от болните. Възможно е пълно клинично повлиаване от 10-20 % от болните. Броя на метастатичните лимфни възли намерени след провеждане на предоперативна химиотерапия е най-важният фактор предсказващ развитието на заболяването. Комбинираното системно лечение значително подобрява пет годишната преживяемост, която варира между 50-60%.

Лечение на операбилните болни със заболяване в ІІІ стадий.
Радикалната мастектомия и аксиларната дисекция е стандартното лечение при тези болни. Поради факта, че болните със заболяване в ІІІ А стадий имат по-голям риск от възникване на локални рецидиви и далечни метастази от изключително значение  е индивидуалната преценка за пред и следоперативна химиотерапия и лъчелечение.
Неодювантната химиотерапия се прилага при болни в ІІА и ІІВ стадий с цел намаляване размера на тумора и преценка за извършване на органосъхраняващи операции.  Прилага се при локално авансирал ІІІА, ІІІВ и ІІІС стадии с оглед създаване на възможност за оперативно лечение. При прогресия на първичния тумор в хода на неоадювантната химиотерапия се преминава към алтернативно локално лечение (лъчелечение или оперативно лечение). При клинична ремисия се провежда 6 до 8 курса химиотерапия. При стациониране на първичния тумор се провежда оперативно лечение след 4 курса химиотерапия. Постигането на пълна клинична и хистологична ремисия е важен прогностичен фактор при болния, като ефекта може да бъде визуализиран с радионуклеидна сцинтиграфия с туморотропен радиофармацефтик MIBI или Тетрафосмин.
Провеждането на 3-4 курса предоперативна химиотерапия по схема FAC /fluorouracil, adriamycin, cyclophosphamide/ или FEC /   fluorouracil, epirubicin, cyclophosphamide/, след което мастекомия и след това 6 следоперативни  курса FAC и FEC както и последващо лъчелечение са довели до 10 годишна преживяемост за ІІІ А стадий от 56%, а за ІІІ В стадий  от 26%. При болни с тумори с положителни хормонални рецептори се провежда следоперативно хормонално лечение.

Неодювантната системна терапия цели:

  1. Извършване на консервативни операции при ІІА и ІІВ стадий
  2. Достигане до оперативно лечение  при локално авансирал ІІІА, ІІІВ и ІІІС стадий
  3. Увеличаване на  свободния от заболяване интервал
  4. Увеличаване на общата преживяемост. 

Лечение на неоперабилните болни със заболяване в ІІІ стадий.

За болните в добро общо състояние стандартно е започването на системно лечение или хормонално лечение при  тумори с доказани положителни хормонални рецептори. Постигнатото намаляване на обема на заболяването след системното лечение провеждано до достигане на максиламен отговор поставя въпроса за провеждането и на локално лечение. Възможностите са две – провеждане на радикално лъчелечение или на хирургическо лечение. Болните, при които е постигнато частично повлиаване от системното лечение,  и при които радикалността на хирургичното лечение е под въпрос  /близка резекционна линия, инфилтрация на пекторалните мускули и засягане на лимфните възли в аксилата/ подлежат на лъчетерапия след радикалното хирургично лечение. Болните, при които е постигнато ограничено повлиаване след системно лечение, трябва да проведат непосрествено след него лъчелечение с цел заболяването им да бъде повлияно и да стане възможно хирургическо лечение. Болните които остават неоперабилни след провеждане на системното лечение и при които е невъзможно провеждане на системно лечение подлежат на лъчелечение / до 70 Gy за гърдата и 50   Gy за лимфните възли/. При пременопаузалните болни адювантното системно лечение е стандарт. Болните при които имат позитивни хормонални рецептори трябда да получат ендокринно лечение. Болните , при които туморите са с негативни хормонални рецептори трябва да провеждат системно лечение най-малко шест месеца. При болните с инфламаторен рак на гърдата стандартно е провеждането на адювантно системно лечение /антрациклини/ до постигане на максимален ефект.

Възможности за лечение на болните в ІІІ стадий:

  1. Лъчелечението и системното лечение включващо хормонотерапия, химиотерапия или двете се използват за контрол върху  локалното заболяване.
  2. Ако първичният тумор отговаря адекватно, то може да се приложи хирургично лечение обикновено модифицирана радикална мастектомия последвана от лъчелечение съобразно ревизирания статус на тумора.
  3. Лъчелеченито е съществен метод на лечение в този стадий.
  4. Кагото се прилага прецизно могат да се реализират лечебни дози, които осигуряват в 90% пет годишен локален контрол, въпреки че общата преживяемост се оценява на 50-60%.
  5. За да бъде успешно лъчелечението се изисква реализиране на високи дози.
  6. Локалното лечение се последва от системно лечение /хормонотерапия и химиотерапия/в зависимост от хормонално-рецепторния статус на тумора.
  7. Възможността за локален контрол е обратно пропорционална на размера на първичния тумор и други фактори на заболяването, като фиксирането му към гръдната стена, пакети аксиларни лимфни възли или ангажиране на надключичните лимфни възли, всички те не позволяват хирургическо лечение и са свързани с висок рикс за локални рецедиви.

ЛЕЧЕНИЕ НА  ІІІ В, ІІІ С, ІV СТАДИЙ

В тези случаи лечението е основно системно и оперативната намеса се свежда само до вземане на биопсичен материал за определяне статуса и вида на тумора или с хигиенна цел.

Възможности за лечение:

  1. За болни с авансирал или метастазирал рак на млечната жлеза (ІV стадий) хирургичното лечение е контраиндицирано.
  2. Целта на лечението е палиетивна за удължаване на преживяемостта при ремисия на заболяването или стабилизация, подтискане на симптомите и подобряване качеството на живот.
  3. Системното лечение е от първа линия включващо химиотерапия, хормонално лечение или и двете в зависимост от хормоналната чувствителност на тумора.
  4. При болни с хормоналнозависими тумори, хормоналното лечение е както при болни в ІІІ стадий.
  5. Хирургичното лечение се прилага в съчетание с лъчелечението, химиотерапията и хормонотерапията за подобряване на локалния контрол на бързо нарастващия тумор.
  6. Лъчелечението се прилага и на далечни метастази за облекчаване на болковия синдром.
  7. Лечение с Херцептин само или в комбинация с химиотерапия е възможно за болните с експресия на HER2.


ЛЕЧЕНИЕ НА КАРЦИНОМАТОЗЕН МАСТИТ

Лечението започва с химиотерапия с лекарствени режими, както при метастазирал рак. При пълна клинична ремисия се провежда оперативно лечение или лъчелечение последвано от хормонотерапия пир хормонално зависими тумори. При жени в пременопауза се прилага оперативна или медикаментозна овариелна супресия. При непълна ремисия се провежда лъчелечение последвано от още 4 до 6 курса химиотерапия по същата схема.

Да намалим риска от рак

Всяка година над 30 000 жители в нашата страна заболяват и над 15 000 умират от злокачествени новообразувания. Вие можете да намалите риска, следвайки някои прости правила

НЕ ПУШЕТЕ

Това е най-важното, което можете да направите за Вашето здраве. Тютюнопушенето е свързано с рака на белия дроб, гърлото и устната кухина. Повече от 80% от рака на белия дроб се предизвиква от тютюнопушене.

СЪОБРАЗЯВАЙТЕ ЗДРАВОСЛОВЕН НАЧИН НА ХРАНЕНЕ

Има достатъчно доказателства за връзката на хранителния режим с раковите заболявания. Според някои изследователи една трета от случаите с неоплазии, които се диагностицират всяка година се свързват с това, което консумирате. Намалете приема на животински мазнини и увеличете този на плодове, зеленчуци, ядки, варива и пълнозърнест хляб.

УВЕЛИЧЕТЕ ФИЗИЧЕСКАТА СИ АКТИВНОСТ И ПОДДЪРЖАЙТЕ НОРМАЛНО ТЕГЛО

Добавете физически упражнения към рутинните си занимания, за да редуцирате стреса, да контролирате теглото си и риска за рак.

ПРЕДПАЗВАЙТЕ КОЖАТА СИ ОТ СЛЪНЧЕВО ИЗГАРЯНЕ

Използвайте слънцезащитни продукти, най-малко с фактор 15. Свръх излагането на слънце е причина за повечето случаи с кожни карциноми, вкл. и тези на малигнен меланом. Повечето увреждания на кожата от слънцето настъпват в детска и юношеска възраст, така че предпазвайте кожата на децата, както и Вашата.

ИЗБЯГВАЙТЕ РИСКОВО ПОВЕДЕНИЕ: ПРАКТИКУВАЙТ БЕЗОПАСЕН СЕКС И ОГРАНИЧЕТЕ КОНСУМАЦИЯТА НА АЛКОХОЛ

Ракът на маточната шийка е свързан с инфекцията с НР\/ (човешки папиломен вирус), който се предава по полов път. Винаги използвайте бариерни методи на контрацепция (презервативи). Те могат да ви предпазят освен от НР\/ инфекция и от други сексуално преносими заболявания. Алкохолът има роля при около 3% от
умиранията от злокачествени новообразувания. Заедно с тютюнопушенето те са „смъртоносна” комбинация. Ако употребявате алкохол, ограничете количеството до не повече от две напитки на ден.

ПРИДЪРЖАЙТЕ СЕ КЪМ ПРАВИЛАТА ЗА БЕЗОПАСНА РАБОТА

Те са създадени, за да Ви предпазят от травма или заболяване. Рисково е излагането на някои индустриални материали, като азбестов прах, химически съединения. Използвайте индивидуални средства за зашита.

СЛЕДВАЙТЕ ПРЕПОРЪКИТЕ ЗА СКРИНИНГОВИ ПРЕГЛЕДИ

Известни са редица тестове, които са в състояние да открият предракови и ранни форми на рак, когато лечението е лесно. Разберете дали сте с повишен риск за дадена форма на рак, поради наследственост или специфичен начин на живот. Скринингови прегледи се препоръчват за рак на маточната шийка, млечната жлеза, простатата и дебелото черво. Първична профилактика за рак на маточната шийка понастоящем е възможна с приложението на ваксина за млади момичета и жени до 26 години.

СЕДЕМ СИГНАЛИЗИРАЩИ СИМПТОМА ЗА РАННА ДИАГНОЗА

  1. Промени във функцията на дебелото черво и на пикочния мехур.
  2. Неотзвучаващи възпаления на гърлото, дразнеща кашлица, пресипнал глас.
  3. Нетипично кървене или течение.
  4. Опипване на бучка в гърдата, тестиса или на друго място по тялото.
  5. Постоянно лошо храносмилане.
  6. Затруднено преглъщане.
  7. Промени в размера или кървене от бенка.

Тези белези могат да се дължат на невинно заболяване, но ако имате подобни оплаквания или ако забележите промени в общото си състояние, продължаващи повече от 2-3 седмици, консултирайте се с лекар.

Д-р Петя Костова, ДМ

Източник: Фондация “Борба с рака”

Злокачествени новообразувания

Понастоящем в НРР се водят на учет общо 255 120 болни (101 527 мъже и 153 593 жени) със злокачествени заболявания. От новорегистрираните през 2007 г. случаи 60,5% са провели хирургическо лечение, 22,7% лъчетерапия и 22,3% химиотерапия през първата година след диагностициране на заболяването. Само в специализираната онкологична мрежа 84.5% от онкологично болните са провели лъчелечение и 82.9% – химиотерапия. В СБАЛО-ЕАД провелите лъчелечение са 14,8% (т.е. 1 151 нови случаи) и химиотерапия 7,5% от всички новодиагностицирани случаи през 2007 г., проследени до края на 2008 г.

На табл. 1 са представени регистрираните заболявания от злокачествени новообразувания на 100 000 население по данни на НЦЗИ. И тук се установява, че най-голям относителен дял в структурата на заболяемостта от рак заемат женската гърда, простатата, белия дроб, гърдата, колоректалния карцином, стомаха и др. локализации.

Хоспитализираните случаи в стационарите на всички лечебни заведения в страната
за 2008 г., като клас ІІ „новообразувания” заема 6то място с 6.3% в
структурата на всички класове болести и нарушения.

Източник: “СБАЛО” ЕАД

VIII Национален конгрес по онкология

Интервю с доц. д-р З. Валерианова – изпълнителен директор на СБАЛ по Онкология, София

Организираната профилактика и скрининг намаляват значително риска от злокачествени заболявания.

Източник: HealthMediaGroup

VIII Национален конгрес по онкология

проф. д-р Иван Черноземски – председател на Научния комитет на конгреса

Нови ваксини срещу рака

Източник: Sbal Oncology / СБАЛО-ЕАД /