Tyxo.bg counter

Tag Archives: тумори

Превантивни мерки срещу рака

Как можем да се предпазим и да намалим риска от появата на болестта.
Интервю с проф. д-р Иван Черноземски, онколог.

Източник: HealthMediaGroup

Световен ден за борбата с рака

Pакът не е присъда, а заболяване !
Интервю с доц. д-р З. Валерианова

Източник: Sbal Oncology / СБАЛО-ЕАД /

Рак на стомаха

СТАНДАРТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА СТОМАШНИЯ КАРЦИНОМ

Източник: Българско хирургическо дружество

Епидемиологичните характеристики, липсата на ефективни скринингови програми, комплексната етиология, неспецифичната клинична картина, късното диагностициране, ниската преживяемост дори след потенциално радикално хирургично лечение, незадоволителния отговор на лъче и химиотерапия, трудната социална адаптация на болните претърпели тежките блокови резекции прилагани при стомашния рак и незадоволителното качеството на живота им определят стомашния карцином като значим медико-социален проблем.

Епидемиология-заболеваемост, пол, греографско разпределение, преживяемост

В последните две десетилетия рака на стомаха заема четвърто място по честота при онкологичните заболявания в човешката популация, второ място (след рака на белия дроб/бронхите) като причина за смърт всред онкологично болните мъже и пето място (след рака на гърдата, cervix uteri, бял дроб/бронхи, дебело черво/ректум) като причина за смърт всред онкологично болните жени. Най-засегната е възрастта над 55 г. като връх на заболеваемостта се регистрира между 65-74 г. Честотата и смъртността от заболяването са два пъти по-високи при мъжете спрямо жените. Заболеваемотта от рак на стомаха показва широки географски различия, варирайки от 0.6/100 000 мъже в Камерун до 77.9/100 000 мъже в Япония и от 0.6/100 000 жени в Габон до 33.3/100 000 жени в Япония. Като цяло честотата на заболяването е висока за Азия (Япония, Корея, Китай, Русия) и някои части на Южна Америка (Коста Рика, Перу, Салвадор, Колумбия). По-ниска е заболеваемостта в района на Северна Америка и повечето държави в Африка. Епидемиологичните данни за България от последните 20 г. показват задържане нивата на заболеваемостта между 19.9 и 24.4/100 000, което ни поставя сред страните със сравнително високо ниво на заболеваемост (между 13.1-23.5/100 000). През 2005 г. новозаболелите от стомашен рак са 1795 (23.2/100 000), което представлява 22% от рака на храносмилателния тракт и 5.6% от общата онкологична заболеваемост. От тях в І стадий са 3.4%, във ІІ стадий – 10.8%, в ІІІ стадий – 22.8%, в ІV стадий -38.2% (24.8% от случаите не са стадирани!). През същата година в страната починалите от рак на стомаха са 1599, съставляващи 20.7/100 000 фактическа смъртност (9 % в структурата на общата онкологична смъртност – 9.4% за мъжете и 8.5% за жените). В глобален аспект епидемиологичните данни за последните 50 г. очертават следните основни тенденции – постепенно снижаване нивото на заболеваемостта, промяна в честотата анатомичната локализация (покачване на локализациите в проксималните отдели на стомаха), лоша прогноза и ниската преживяемост дори след радикално хирургично лечение в потенциално лечим стадий и мултимодален подход. Пет годишната преживяемост при пациентите оперирани за рак на стомаха показва значителни различия според стадия на заболяването и като цяло е ниска. За напредналите стадии (ІІІВ и ІV) е между 5-17%, за потенциално лечимите стадии (ІВ-ІІ-ІІІА) е между 18-35%, за ранния стомашен рак е между 78-95% като японските автори традиционно съобщават по-висока прежияемост при всички стадии.

Етиология, патогенеза и рискови фактори

Причината за развитието на стомашния карцином не е известна. Приема се, че възможността за поява на болестта е по-реална при едновременното наличие и комбиниране на патологичния потенциал на рисковите фактори на заболяването. В зависимост от значимостта им за развитието на стомашния рак рисковите фактори се разделят на две основни групи – фактори повишаващи риска и фактори намаляващи риска. Всяка от тези групи се разделя на три подгрупи – облигатни, вероятни и предполагаеми. Същевременно рисковите фактори са с различна стойност според локализация на стомашния рак – дистална или проксимална (табл. № 1).

Таблица №1. Обща клинико-епидемиологична характеристика на кардиалната и корпусната локализация при рак на стомаха (Alberts, S. R., A. Cervantes, C. J. H. van de Veldе. Gastric cancer: epidemiology, pathology and treatment. Annals of Oncology, 2003).

Таблица 1

 

Локализация в кардията   на стомаха

Локализация в корпуса       на стомаха

Заболеваемост

Повишение

Намалание

Наличие на H. Pylori

+

++++

Социален статус

Висок

Нисък

Хистологичен тип

Дифузен тип

Интестинален

Плоидност на ДНК

Анеуплоидни клетки

Еуплоидни клетки

Метастазиране

Ранно хематогенно

Късно локорегионално

Фактори повишаващи риска при дистална локализация на стомашния рак са:

  • Облигатни: мъжки пол, напреднала възраст, атрофичен гастрит, интестинална метаплазия, дисплазия, стомашен аденом, резекция на стомаха с давност>20 г., пернициозна анемия, инфекция с Helicobacter pylori, HNPCC синдром (хередитарен неполипоиден колоректален рак);
  • Вероятни: фамилна анамнеза, фамилна аденоматозна полипоза, кръвна група „А”, злоупотреба със сол, ексцесивно тютюнопушене;
  • Предполагаеми: нисък социално-икономически статус, професионални вредности, болест на Menetrie, хамартом на стомаха, наличие на Epstein-Barr вирус в стомаха, храни богати на нитрати.

Фактори понижаващи риска при дистална локализация на стомашния рак са:

  • Облигатни: консумация на неконсервирани храни, пресни плодове и зеленчуци, актино лечение на язвената болест и ерадикация на Helicobacter pylori;
  • Вероятни: употреба на vit „С”;
  • Предполагаеми: употреба на каротиноиди, чесън, зелен чай, аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства, храни съдържащи селен.


Фактори повишаващи риска при проксимална локализация на стомашния рак:

  • Облигатни: баретов хранопровод, интестинална метаплазия, наднормено тегло, тютюнопушене, професионални вредности, нисък социално икономически статус.

Фактори понижаващи риска при проксимална локализация на стомашния рак

  • Облигатни: CagA-positive H. pylori.

Патогенезата стомашния карцином се свързва с определена етапност и последователност на патологичните промени в стомашната лигавица, на фона на хроничен възпалителен процес: хроничен суперфициален гастрит?атрофичен гастрит ? интестинална метаплазия ? дисплазия ? карцином.  Благоприятвуващи фактори са хипохлорхидрията, бактериалната колонизация, активната клетъчна пролиферация, увеличаване броя на анеуплоидните клетки и хипергастринемията, която стимулира патологичното разрастване на мукозата. Дисталната локализация на рака се асоциира с хронично възпаление свързано с контаминацията на H. pylori, докато проксималната локализация се свързва с гастроезофагеалния рефлукс и патологичното наднормено тегло. Диетичните рискови фактори причиняват гастрит и атрофия на стомашната лигавица. Прехода на учстъци от лигавицата с атрофичен гастрит в тънкочревна метаплазия се влияе положително от нитрозосъединения и наличието на анаеробни бактерии, при метаболизма на които нитратите се превръщат в нитрити. Впоследствие при взаимодействието на нитритите с други азот-съдържащи съединения (приети чрез храни и лекарства) вероятно се създават условия за отключване на мутагенеза. Счита се, че връзката между инфекцията с H. pylori и развитието на стомашен рак е налице, особено при дълготраен съпъстващ активен възпалителен процес. Имунният отговор към инфекцията с H. Рylori отключва действието на комплекс от инфламаторни медиатори като хемокини (интерлевкин-8), преинфламаторни цитокини (интерлевкин-1, интерлевкин-6, tumor necrosis factor) и имуносупресивни пептиди (интерлевкин-10). Хроничната инфекция води до промяна на клетъчния цикъл, повишаване синтеза на ДНК в епителните клетки, увеличаване на апоптозата и продукцията на оксиданти. Това заедно с изчерпването на антиоксидантните възможности на организма повишава вероятността от ДНК мутагенеза и отключване на веригата – метаплазия?дисплазия?аденокарцином.

Генетични нарушения

Стомашната канцерогенеза представлява прогресиращ многоетапен процес, участие в който имат активирани онкогени, мутации в туморсупресорни гени, загуба на хетерозоготността на хромозомите, съдържащи туморсупресорни гени, грешки в ДНК репликацията, активиране на тъканни разтежни фактори и др. Открити са множество генни аномалии при рака на стомаха, но отключващият фактор все още не е доказан (табл. №2).

Таблица №2 Вид и честота на генетични аномалии при стомашния аденокарцином (Houghton J. M., T. C. Wang. Tumors of the Stomach. In: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and liver disease, Under ed. M. Feldman, L. S. Friedman, L.J. Brandt, Saunders-Elsevier, 2006)

АНОМАЛИЯ ГЕН ПРИБЛИЗИТЕЛНА ЧЕСТОТА (%)
Делеция/супресия P53 (Li–Fraumeni синдром)FHIT (fragile histidine triad gene)

APC (adenomatous polyposis coli gene)

DCC (deleted in colorectal cancer gene)

p16

p27

E-cadherin

60-7060

50

50

по-малко от 50

по-малко от 50

по-голямп от 5

Амплификация/ свръхекспресия COX-2 (cyclooxygenase-2)HGF/SF (hepatocyte growth factor/scatter factor)

VGF/SF (vascular endothelial growth factor)

c-metAIB-1 (amplified in breast cancer-1)

B-cateninc-Ki-ras

c-erb B-2

7060

50

45

40

25

5-7

Нестабилност на ДНК молекулата 25-40
ДНК анеуплоидност 60-75

Профилактика

Скриниговите програми са с доказана неефективност при стомашния карцином. Профилактичните мероприятия са насочени към ограничаване на факторите повишаващи риска от развитие на стомашен рак и клинично обхващане на застрашени групи от населението, формирани на базата на наличието на рисковите фактори. Тези групи са: лица, преживели стомашна резекция по повод на язвена болест преди повече от 10 г.; лица над 50 г. с анамнеза за стомашни оплаквания в продължение на няколко седмици; лица с полипоза, хроничен атрофичен ахиличен гастрит с/без интестинална метаплазия и атрофичен гастрит тип А; лица с фамилна анамнеза за рак на стомаха, на възраст над 50 г. и наличие на стомашни оплаквания; лица над 50 г. с данни за трайно намаляване на апетита и необяснима редукция на тегло.

Клинична картина
Клиничната картина на стомашния рак е неспецифична и физикалната находка дълго време е негативна, което е основната причина за късното диагностициране на заболяването.
Ранни симптоми: немотивиран астено-адинамичен синдром, намаление до пълна загуба на апетит, упорит стомашен дискомфорт и др.
Късни (манифестни) симтоми: епигастрална болка, тежест след нахранване, повръщане (вкл. хематемеза), дисфагия, редукция на телесна маса; регургитации с дъх на млечни продукти, анемия и др.
Паранеопластичните синдроми като мигриращият тромбофлебит на Trousseau, acanthosis nigricans и периферна невропатия са редки.

Диагностика. Стадираща диагностика

Основен и задължителен метод за поставяне на диагнозата при рак на стомаха е горната гастроитестинална ендоскопия с множествена биопсия и хистологично изследване. Тя осигурява важни данни като –  локализация на лезията, хистологичен вид, степен на диференциация, тип по Borrmann и Lauren. При случаите със сублигавично разтящ карцином (най-често тип linitis plastica), при които и повторната ендоскопия с биопсия е отрицателна може да се използва полипозиционно рентгеново изследване с двоен контраст и с динамично и фармакодинамично скопично проследяване на стомашния пасаж. Съвременни варианти на ендоскопското изследване с много висока диагностична стойност са увеличителната ендоскопия с висока разделителна способност (magnification and high resolution endoscopy), която позволява разграничаване на обекти с размери от 10 до 71µm и хромоендоскопията (chromoendoscopy), при която на базата на различната абсорбционна способност на различните клетъчни видове към багрила, се описват няколко типа строеж на стомашната мукоза, всеки от които корелира с наличието на интестинална метаплазия и дисплазия. Стадиращата диагностика цели подобряване на оценката в предлечебния стадий на болестта (определяне категориите T, N и M). Допринася за сформирането на пациентите в групи подходящи за съответния вид лечение и намалява броя на некуративните лапаротомии. Тя представлява комплекс от изследвания включващ физикален преглед, хематологични, биохимични изследвания, туморни биомаркери (СА 72-4, СЕА), рентгенография на бял дроб (като част от рутинния предоперативен скрининг) и допълнителни ендоскопски, образни и инвазивни методи, комбинацията от които повишава вероятността за точно стадиране.

  • Ендоскопска ултрасонография – понастоящем е стандарт при подхода за определяне на Т – стадия (високо ниво на чувствителност и специфичност) и има високо ниво на достоверност при определяне на N – стадия (предимно за перитуморните лимфни възли);
  • Компютърна томография и ядреномагнитен резонанс – отличават се с високо ниво на чувствителност при уточняване на М-категорията. Съвременните мултидетекторни компютърни томографи и фазов ядреномагнитен резонанс, осигуряващи по-тънки срезове за по-кратко време имат висока информативна стойност както за Т, така и за N – стадия;
  • Ултразвуково изследване – достъпен и икономически ефективен метод с отношение най-вече към определяне на М-стадия;
  • Диагностична лапароскопия, лапароскопска ехография и перитонеален лаваж – общата им диагностична стойност достига точност от  92% включително за T, N и М стадиите.  На практика метода единствен дава възможност да се установи и потвърди хистологично наличието на перитонеални метастази.  Лапароскопията все още не се приема за рутинно приложение, защото от една страна е по-полезна при авансиралите случаи, когато може да предотврати една нелечебна лапаротомия и не е толкова необходима при ранните стадии на болестта. В контекста на мултимодалния подход към стомашния карцином пациентите суспектни за Т4, N3 или М1 са показани за извършването на диагностична лапароскопия. Целесъобразно е методът да се прилага след извършването на ендоскопска ехография, при подозиране на Т3-Т4 тумор, когато вероятността от наличието на перитонеални метастази е голяма. Лапароскопската ехография уточнява допълнително Т – стадия, чрез откриването на чернодробни метастази < 1 см. и на нерезектабилни лимфни метастази. Положителните резултати при изследването на перитонеална течност (перитонеален лаваж) при диагностичната лапароскопия определят напредналия стадий на заболяването. Засега изследването (включително и изследването на перитонеална течност при конвеционална операция) не се асоциира с категориите на TNM системата.

Други диагностични методи:

  • FDG-PET (позитронна емисионна томография с използване на радиофармацевтик –  флуородезоксиглюкоза) е метод с 98-100% чувствителност и 89% специфичност. РЕТ очертава тъканите с повишен глюкозен метаболизъм (каквито са неопластичните), но не осигурява добро анатомично представяне, поради което е подходящо да се комбинира с компютърна аксиална томография. Основно дава информация за категорията М.
  • генетични прогностични маркери и имуноцитологично изследване на абдоминален аспират – обикновено са част от научно-изследователски програми в специализирани центрове и не се прилагат рутинно в клиничната практика.

Патоанатомия, класификации, стадиране, стадиращи системи

Аденокарцинома съставлява 90-95% от злокачествените стомашни тумори, 2-3% заема стомашния лимфом и останалите проценти се допълват от мезенхимни и невроендокринни малигноми. Аденокарцинома на стомаха се характеризира с висок локален и метастатичен биологичен потенциал и се разпространява по четири начина – лимфогенно, чрез прорастване в съседните на стомаха тъкани и органи, чрез имплантационни метастази и хематогенно. Патологоанатомичното класифициране и стадирането на стомашния карцином са тясно свързани в значението си при определяне на терапевтичния подход и прогнозата при заболяването. Пълноценно стадиране е възможно само след хирургична интервенция. Eлементите в съвременното стадиране на стомашния рак са описателните категории и дефинициите. Описателните категории включват характеризирането на символите T, N и М (по AJCC/UICC); хистологично класифициране – по СЗО, Borrman, Lauren; G –  хистопатологично градиране (Gx, G1, G2, G3, G4); R – наличието или липсата на остатъчен тумор след осъществавяне на оперативната интервенция (Rx, R0, R1, R2); L – наличието на лимфна инвазия (Lx, L0, L1); V – оценка на венозната инвазия (Vx, V0, V1, V2); С – диагностични методи ползвани при стадирането на тумора (С1, С2, С3, С4, С5); когато класифицирането на случая става по време или след провеждането на някакво лечение (напр. неоадювантна лъче и химиотерапия) се използва префикс “у”; наличието на множествени първични тумори се отбелязва със суфикса “m” – например pT(m)NM; характеризирането на рецидивиращ тумор, последващ „светъл период” след хирургично лечение се отбелязва с префикса „r”; когато случая се класифицира чрез аутопсия се ползва префикса „а”. Общоприети са две основни системи за стадиране на стомашния рак. Едната е TNM класификацията – международно утвърдена през 1986 г. от American Joint Committee on Cancer (AJCC) и International Union Against Cancer (UICC). Другата е Японската класификация утвърдена от Японското общество за проучване на стомашния карцином (JRSGC-Japanese Research Society for Gastric Cancer) през 1963 г. Държавите от Европа и Америка ползват задължително TNM стадиращата система. В последните години в националните хирургически стандарти на тези държави, при дефиниране на обема на оперативните интервенци по повод стомашен карцином се използва официално един от критериите на Японската система – категорията D. Той отразява обема на лимфната дисекция като неразделна част от адекватната хирургична интервенция в потенциално лечимите стадии на заболяването. Възприемането му в настоящия стандарт за лечение на стомашния рак е предпоставка за синхронизиране на дефинициите за обем и адекватност на оперативното лечение в съзвучие с европейските и световни тенденции, поради което по-долу е представено кратко описание на елементите на категорията D. За целите на стадирането е подходящо да се изплзват хистоморфологични, макроскопски и TNM  критерии. Патологоанатомичното класифициране има два аспекта – макроскопска и хистоморфологична оценка. За макроскопска оценка най-разпространена днес е класификацията за напредналия стомашен карцином на R.Borrmann от 1926 год.


Макроскопска класификация на стомашните карциноми на R.Borrmann:

  • тип I – полипоиден тумор,
  • тип II – улкус-карцином без инфилтрация на съседна тъкан,
  • тип III – инфилтративен улкус-карцином;
  • тип IV- представлява т.н. дифузен рак, с образуване на плоски плакоподобни участъци, разпростиращи се в мукозта и субмукозата, с изразена ригидност, задебеляване и инфилтриране на цялата дебелина на стомашната стена.

Някои автори добавят и V тип – некласифицируеми карциноми.

Хистологична класификация на стомашните карциноми на СЗО:

  1. Adenocarcinoma :
    • Papillary adenocarcinoma
    • Tubular adenocarcinoma
    • Mucinous adenocarcinoma
    • Signet-ring cell carcinoma
  2. Adenosquamous carcinoma
  3. Squamous cell carcinoma
  4. Small-cell carcinoma
  5. Undifferentiated carcinoma
  6. Други

Хистологична класификация на стомашните тумори на Lauren        

  • тип І – дифузен
  • тип ІІ – интестинален

Класификацията на Lauren (1965г.) показва висока прогностична достоверност. Има доказано практическо значение в оперативно-тактически аспект при определяне границите на стомашната резекция. Туморите от интестиналния тип са добре отграничени и макроскопски границите тумор/здрава тъкан са достоверни. Хистологичното разпространение на карцинома извън тях обикновено е няколко милиметра. По-типична за този тип е локализацията в дисталните стомашни отдели, при пациенти в напреднала възраст, с дълга предракова фаза (най-често атрофичен гастрит) на болестта и асоциация с H. pylori. При туморите от дифузния тип  хистологично установимото разпространение по-често е няколко сантиметра извън макроскопски очертаните граници тумор/здрава тъкан. Поради това макроскопската оценка в сравнение с интестиналния тип е по-несигурна. Туморите от дифузния тип имат по-лоша прогноза и по-често дават лимфни и перитонеални метастази. Могат да се развият във всяка част на стомаха, но са по-чести в зоната на кардията, при по-млади пациенти, без клинични данни за предракова фаза на заболяването и предшествуваща интестинална метаплазия.

TNM (AJCC-UICC-2002) – класификация

Систематизирането на уврежданията и определянето на стадия на заболяването се извършва според степента на проникване на тумора в стомашната стена (Т), метастатичното ангажиране на определен брой лимфни възли (N) – без отчитане на анатомичната им локализация и наличието или отсъствието на отдалечени метастази (М)

(фигура 1, табл. №3, табл. №4). Локализацията на процеса се отчита според МКБ-10та ревизия.

Анатомични локализации съгласно МКБ – 10-та ревизия:

  • С16.0 Кардия
  • С16.1 Дъно настомаха
  • С16.2 Тяло на стомаха
  • С16.3 Антрум на стомаха
  • С16.4 Пилор
  • С16.5 Малка кривина на стомаха, неуточнена част
  • С16.6 Голяма кривина на стомаха, неуточнена част
  • С16.8 Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на стомаха

Фигура 1 (A и В). Регионални лимфни възли определени в TNM (AJCC Cancer Staging Atlas, 2006)

Обяснение към фигура1: 1,3,5 – перигастрични лимфни възли по малката стомашна кривина; 2,4а,4b,6 – перигастрични лимфни възли по голямата стомашна   кривина; 7 – лимфни възли около a. gastrica sin.; 8 – лимфни възли около a.hepatica communis; 9 – лимфни възли около tr.coeliacus; 10,11 – лимфни възли по хода на a.lienalis; 12 – лимфни възли в lig.hepatoduodenale.

Метастатичното обхващане на други интраабдоминални групи лимфни възли като ретропанкреатични, мезентериални, парааортални и пр. се класифицира като далечни метастази.

Стадии на рака на стомаха

Всяка буква се характеризира със състояние, отговарящо на латинските букви “T” – първичен тумор, “N” – регионални лимфни възли , “M” – далечни метастази, които са показани в таблици 2, 3 и 4.

Таблица 1. Стадии на рак на стомаха

Стадий 0 Tis N0 M0
Стадий ІА T1 N0 M0
Стадий ІВ T1 N1 M0
T2a/b N1 M0
Стадий ІІ T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
Стадий ІІІА T2a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Стадий ІIIB T3 N2 M0
Стадий ІV T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
Всяко Т Всяко N M1

Таблица 2. Първичен тумор

Първичен тумор (T)

 

 

Tx Първичния тумор не може да се прецени
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis Tis Ca. in situ – интраепителиален тумор без данни за инвазия на lamina propria
T1 Тумор инфилтрирал lamina propria или submucosa
T2 Тумор инфилтрирал muscularis propria или subserosa *
T2a Тумор инфитрирал muscularis propria
T2b Тумор инфилтрирал subserosa
T3 Тумор инфитрирал серозата (висцералния перитонеум) без данни за инфитрация на съседни структури
T4 Tумор инфилтрирал съседни структури **

Таблица 3. Регионални лимфни възли

Регионални лимфни възли (N)

 

 

Nx Регионалните л.в. не могат да бъдат оценени***
N0 Няма метастази в регионалните л.в.
N1 Има метастази в 1- 6 регионални л.в.
N2 Има метастзи в 7 – 15 регионални л.в,
N3 Има метастази в повече от 15 регионални л.в.

Таблица 4. Далечни метастази

(M) Далечни метастази

 

 

Mx Наличието на далечни метастази не е оценено
M0 Няма наличие на далечни метастази
M1 Налични са далечни метастази

Дефиниции:

  1. *Туморът може да пенетрира muscularis propria и да се разпространи в гастроколичния или гастрохепаталния лигамент, в голямото или малкото було, без пробив на покриващия висцерален перитонеум. В тези случаи туморът се класифицира като Т2. Ако е налице преминаване през висцералния перитонеум, покриващ стомашните дупликатури или оментума, тумора се класифицира като Т3;
  2. ** За съседни на стомаха структури се приемат слезка, колон транзверзум, черен дроб, диафрагма, панкреас, предна коремна стена, надбъбречни жлези, бъбреци, тънки черва и ретроперитонеум. Интрамуралното разпространението на тумора към дуоденума и/или хранопровода трябва се отчита като дълбоко проникване и да се определя както дълбочината, така и площа на засегнатата зона;
  3. ***Ако лимфните възли са по-малко от 15 на брой се приема, че лимфния статус не може да бъде определен и стадирането трябва да е Nx. Означението N0 може да се използва, ако всички лимфни възли в оперативния препарат са отрицателни, независимо от общия им брой или от броя хистологично изследвани лимфни възли.

 

Японска класификация

Главен елемент в стадирането при японския подход е точното дефиниране на разположението на стомашните лимфни възли. Тук е основната разлика със системата TNM-AJCC/UICC. В Японската класификация на стомашния рак лимфните възли са детайлизирани и групирани в региони, всеки от които отразява част от стомашният лимфоотток (фигура 2 и фигура 3-А и В). Регионите са групирани в нива (компартменти) – N1, N2, N3 и допълнителната категория “М”, в която лимфните възли се приемат като далечни метастази. При различните варианти на локализации в горната, средната и долната трета на стомаха, различни региони се явяват като N1, N2, N3 или М съобразно разположението на тумора. Групирането на регионите в нива (компартменти) създава удобство при документиране обема на лимфната дисекция D (0-1-2-3-4) (табл. №5) и има практическа полза при анализа на оперативен материал:

Региони (регионални лимфни възли) според Японската класификация (Japanese Classification of  Gastric Carcinoma – 2nd  English Edition, Gastric Cancer 1998).

Нивата (N) спрямо локализациите общо на стомаха включват следните региони
N1 региони 1+2+3+4+5+6
N1 региони 7+8а+9+10+11+12a+14v
N1 региони 8b+12bp+13+16a2+16b1+19+20
N1 региони 14a+15+16a1+4+5+6
  • No.1 – дясно паракардиално
  • No.2 – ляво паракардиално
  • No.3 - малка стомашна кривина
  • No.4sa - по gastricae breves
  • No.4sb – по a. gastroepiploica sin.
  • No.4d – по a. gastroepiploica dext.
  • No.5 – супрапилоричен
  • No.6 – инфрапилоричен
  • No.7 – по a. gastrica sin.
  • No.8a – пред а. hepaticа comm.
  • No.8p – зад а. hepatica comm.
  • No.9 -по tr. Celiacus
  • No.10 – в hilum lienis
  • No.11p – проксимално по a.lienalis
  • No.11d – дистално по a.lienalis
  • No.12 – lig.hepatoduodenale(по хода на a.hep.propria)
  • No. 12b – lig.hepatoduodenale-около d.choledochus
  • No.12p – lig.hepatoduodenale-зад v.portae
  • No.13 – по задната повърхност на caput  pancreatis
  • No.14v - по v.mesenterica sup
  • No.14a – по a.mesenterica sup
  • No.15 – по а.colica media
  • No.16a1 – горен парааортален (около hiatus aortae)
  • No.16a2 – среден парааортален (от горния край на tr.coeliacus до долния край на v. renalis. sin.)
  • No.16b1 – среден парааортален (от долния край на v.renali sin. до началото на a.mesent. inferior)
  • No.16b2 – долен парааортален (от началото на a.mesent.inf. до bifurcatio aortae)
  • No.17 – предна повърхност на главата на панкреаса
  • No.18 –  по долния ръб на панкреаса
  • No.19  инфрадиафрагмален
  • No.20  около hiatus oesophagi на диафрагмата
  •    No.110    долен параезофагеален (в долната част на торакса)
  • No.111    супрадиафрагмален
  • No.112    задномедиастинален

Фигура 2. Региони (регионални лимфни възли) според Японската класификация (Japanese Classification of  Gastric Carcinoma – 2nd  English Edition, Gastric Cancer 1998)

Таблица №5. Дефиниране на обема на лимфната дисекция (D):

Вид лимфна дисекция (D) Нива (компартменти) лимфни възли (N)
D1 N1
D2 N1 + N2
D3 N1 + N2 + N3
D4 N1 + N2 + N3 + M
D0 обем < N1

Фигура 3. Схематично представяне на 16 – ти лимфен регион (Japanese Classification of  Gastric Carcinoma – 2nd  English Edition, Gastric Cancer 1998)

*VRS – vena renalis sinistra; AMI – a. mesenterica inferior; VCI – v.cava inferior

Лечение на стомашния карцином (в стадий ІВ, ІІ, ІІІ)
Основен метод за лечение на карцинома на стомаха е хирургичният. Това е единствения метод, който дава шанс на болния за дълготрайна преживяемост. Химиотерапията се препоръчва като адювант към хирургичното лечение и при неоперабилни тумори. Оперативната намеса се планира и извършва съобразно стадия на болестта и локализацията на туморния процес.
Оперативната инервенция при стомашния карцином се дефинира като блокова резекция, включваща туморсъдържащата част на стомаха (или целия стомах), omentum majus, omentum minus, предния лист на mesocolon transversum, цялото или част от перитонеалното покритие на панкреаса, адекватен обем лимфна дисекция и последваща гастроинтестинална реконструкция за възстановяване на чревния пасаж. Разширяването на обема на блоковата резекция с включването на съседни на стомаха органи (комбинирана резакция) е по определени индикации – локална инфилтрация или метастази. Стадирането на стомашния рак по TNM – системата е задължително. При планирането и описанието на обема на оперативните интервенции се препоръчва смесен подход, с използването на категориите от TNM класификацията и категорията „D” – обем на лимфната дисекция по Японската класификация. Подобен подход е залегнал в стандартите на повечето европейски държави и САЩ. Главна особеност на Японската класификация е анатомичното детайлизиране на стомашната лимфна система, което подобрява подхода към локорегионалния контрол при лимфаденектомията.


Общи препоръки при хирургичното лечение на стомашния карцином:

    • Изграждане на оперативната стратегия според стадия на заболяването, включително и от предоперативните ендоскопски и хистологични данни за макроскопския тип на карцинома по Borrmann и хистологичния вариант по Lauren;
    • Кандидати за радикално оперативно лечение са пациентите в 0,І,ІІ и ІІІA-В стадий на болестта;
    • Целта на оперативната интервенция е извършване на R0 резекция (без остатъчен тумор);
    • При радикалните операции отстоянието на резекционната линия проксимално от горната видима граница тумор/здрава тъкан да е най-малко 5-7 см., като това се съобразява с хистологичния грейдинг и интраоперативната оценка за всеки отделен случай, а отстоянието на резекционната линия от долната граница на тумора да е минимум 3 см. под пилора;
    • Интраоперативно трябва да се съобразят следните фактори:

- пенетрация на карцинома в стомашната стена (обхващане на серозата)
- ангжираност на лифните колектори
- тип по Borrmann и Lauren
- чистота на резекционните линии
- наличието на извънстомашни метастази.

  • Туморите ІV-ти и V-ти вариант по Borrmann и дуфузен тип по Lauren са с по-лоша прогноза и изискват по-голям обем опративна намеса;
  • Рутинното извършване на спленектомия с/без резекция на опашката на панкреаса без строги индикации не се препоръчва тъй като не повишава преживяемостта, а повишава следоперативните усложнения.

Обем на стомашната резекция

    1. Тотална гастректомия с D1/D2 лимфна дисекция при:
      • локализации в тялото и фундуса на стомаха;
      • локализации в дисталната трета, ако са нискодиференцирани, ІV-V-ти тип по Borrmann, дифузен вариант по Lauren и/или морфологичен вариант “пръстен с камък”;
      • при карцином на стомашния остатък;
      • при карцином съчетан с преканцерозно състояние;
      • при карцином у болен с фамилна анамнеза за рак на стомаха.
    2. Проксимална субтотална гастректомия с D1/D2 лимфна дисекция (като алтернатива на тоталната гастректомия при проксималната туморна локализация) се прилага, като индикациите за тази процедура се стесняват до наличието на субкардиално разположен, добре отграничен от околните тъкани и малък по размери тумор.
    3. Дистална субтотална гастректомия с D1/D2 лимфна дисекция:
      • при рак на дисталната и средната трета на стомаха;
      • при предоперативно доказан интестинален тип аденокарцином;
      • отстранява се задължително минимум 75% от обема на стомаха;

По отношение обема на резекцията на стомаха при карцином е прието становището, че при педантично спазени онкологични изисквания субтоталната дистална стомашна резекция е предпочитан вид операция поради по-добрите функционални резултати. Във всички останали случаи метод на избор е тоталната гастректомия.


Обем на лимфната дисекция

Лимфната дисекция е основен етап от хирургичната интервенция при стомашния карцином. Количеството отстранени лимфни възли е един от важните прогностични показатели при заболяването. Лимфаденектомията се извършва по хода на регионалните за стомаха лимфни възли и лимфоотток, следващ стомашните кръвоносни съдове: покрай голямата и малката стомашни кривини, парапилорично, трункус целиакус, лявата стомашна артерия, лиеналната артерия, общата чернодробна артерия, ляво и дясно паракардиално. За коректно извършена се приема лимфна дисекция, при която са отстранени поне 15 бр. лимфни възела (минималния брой необходим за определяне на N категорията по TNM) като за ІІ и ІІІ стадий е нужно да са отстранени повече от 25 бр. лимфни възела.
С цел подобряване на подхода към локорегионалния контрол при лимфаденектомията, при извършване и отразяване обема на лимфната дисекция се препоръчва използването на категорията “D” и разпределението на лимфните възли по региони според Японската класификация.
Модифицирането на стандартните обеми D1 и D2 лимфни дисекции за всяка от трите основни части (горна, средна и долна трета) на стомаха се извършва при строга оценка на локалния статус за всеки отделен случай (определящи се Т и N категориите) и най-вече според разположение на тумора в близост до съответния лимфен регион и степента на инфилтрация на стомашната стена.

Препоръчителни обеми на оперативната интервенция при рак на стомаха според стадия на болестта и локализацията на туморния процес:

1. При локализация в дисталната трета на стомаха:
• при ІВ и ІІ стадий >дистална субтотална резекция или гастректомия;
• при ІІІА и ІІІВ > гастректомия;
• D2 дисекция (стандарт) с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 12abp (lig.hepatoduodenale)+ регион 13 (зад caput pancreatis)
• D1 дисекция (само в ІВ ст.) с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 7 (по a. gastrica sin.);+ регион 8 a,b (пред и зад a.hepatica communis.);+ регион  9 (tr.coeliacus);+регион 12abp(lig. hepatoduodenale).
2. При локализация в средната трета на стомаха:
• при  стадии ІВ, ІІ, ІІІА, ІІІВ > гастректомия;
>дистална субтотална резекция при сигурни данни за N0;
• D2 дисекция (стандарт) с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 12 аbp(lig.hepatoduodenale)+ регион 13 (зад caput pancreatis)+ регион 14 a,v (по хода на a. и v.mesent.superior);+ регион 15 (по a. colica media)
• D1 дисекция (само при сигурен ІВ ст.)с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 7 (по a. gastrica sin.);+ регион 8ab (пред и зад a.hepatica communis);+ регион  9 (tr.coeliacus);+ регион 12аbp(lig.hepatoduodenale);
3. При локализация в проксималната трета на стомаха:
• при  стадии ІВ, ІІ, ІІІА, ІІІВ >гастректомия;
> проксимална субтотална резекция – по строги индикации в І стадий;
• D2 дисекция (стандарт) – с възможно разширяване според локалния статус и разположението на тумора с: + регион 12 а (ляв борд на lig.hepatoduodenale);+ регион 20 (около hiatus oesophagi)+ регион 19 (инфрадиафрагмален).;

При пациенти в ІV-ти стадий на заболяването, които са в добро общо състояние се обсъжда извършването на стомашна резекция включително гастректомия с цел циторедукция, дезинтоксикация и осигуряване на хранителния пасаж, а при подходяща селекция на болни с М1 се обсъжда извършването на комбинирани резекции. В останалите случаи се препоръчват палиативни оперативни намеси целящи осигуряване на хранителния пасаж или преодоляване на спешни състояния.                                                                                                       При случаите с големи по обем тумори, дифузен тип по Lauren, хистологично нискодиференцирани и ІV вариант по Borrmann се обсъжда разширяване обема на лимфната дисекция над D2 според локализацията на процеса. При локализации по голямата кривина и технически трудности при лимфната дисекция на 10 и 11 региони (около проксималната и дисталната част на a. lienalis) се извършва спленектомия без/с резекция на панкреатичната опашка с цел подобряване на локалния контрол върху лимфаденектомията.

Реконструкция след тотална гастректомия

Основната цел при възстановяването на хранителния пасаж след гастректомия е осигуряване на по-добро качество на живот, главна предоставка са което е адекватното хранене. Независимо от вида реконструкция, отдалечените функционални резултати (>2 г.) са сходни.

Възможния набор от реконструктивни техники е:

  • Roux-n-Y или Broun
  • Със запазване на дуоденалния пасаж (йеюнална интерпозиция)
  •  С конструиране на резервоар – проксимален, дистален, двоен
  • Със запазване на дуоденалния пасаж и резервоар

Резултатите след хирургичното лечение на стомашния рак са пряко свързани със стадия на заболяването. Най – важни прогностични критерии са степента на инфилтрация на серозата от туморния процес и обема на лимфната дисекция независимо от броя метастатични лимфни възли в оперативния препарат (табл. №6).

Таблица №6. Лечение и прогноза според стадия на заболяването

N Стадий Лечение 5 год. преживяемост
0 Tis N0 M0 Хирургично 85-95%
IA Т1N0M0 Хирургия 60-85%
IB Т1N1M0
Т2N0M0
Хирургия + Химиотерапия 50-60%
II T1N2M0T2N1M0T3N0M0 Хирургия + Химиотерапия 30-50%
IIIA T2N2M0T3N1M0T4N0M0 Хирургия + Химиотерапия ~ 30%
IIIB T3N2M0 Хирургия + Химиотерапия ~ 20%
IV T4N1-2M0Всяк Т N3MoВсяко Т и N и М1 Палиативна хирургия + химиотерапия < 10%

Карцином на гастроезофагеалната свръзка

Рака на гастроезофагеалната свръзка е особен вид карцином, който се различава епидемиологично, биологично и прогностично от рака на останалите части на стомаха и рака на хранопровода.

Различават се 3 типа такива карциноми:

  • І тип – аденокарциноми произхождащ от дисталния хранопровод, инфилтриращи гастроезофагеалната свръзка отгоре. Стандартната операция при този тип карциноми е абдоминодясноторакален достъп с резекция на дисталната част на хранопровода или езофагектомия, проксимална стомашна резекция и спленектомия, медиастинална лимфаденектомия, перигастрална лимфна дисекция и гастроезофагеална анастомоза.
  • ІІ тип – аденокарцином произхождащ от епитела на самата кардия. При І и ІІ стадии на този тип тумори се препоръчва лява торакофренолапаротомия, тотална гастректомия съчетана с D2 лимфна дисекция и дистална резекция на хранопровода с последваща реконструкция по типа Roux-n-Y, тънкочревна или дебелочревна интерпозиция. При по-напредналите стадии, както и при дифузен тип по Lauren се препоръчва абдоминодясноторакален достъп, тотална гастректомия и езофагектомия с шийна езофагоколостомия.
  • ІІІ тип – аденокарцином произхождащ субкардиално, който инфилтрира гастроезафагеалната свръзка и дисталния хранопровод отдолу. Тук се препоръчва тотална гастректомия с D2 лимфаденектомия и резекция на дисталния хранопровод чрез лява торакофренолапаротомия и възстановяване на пасажа чрез Rou-n-Y, тънкочревна или по-рядко дебелочревна интерпозиция.

Ранен стомашен карцином (Стадий 0 и ІА)

Ранния стомашен аденокарцином на стомаха се дефинира като ограничен в рамките на мукозата и/или субмукозата малигнен процес, независимо от наличието на метастатични лимфни възли. Резултатите от хирургичното лечение на ранния стамашен рак са много добри – около 96-98% 5-годишна преживяемост и 95% 10-годишна преживяемост.

Епидемиология

В глобален аспект над 70% от съобщаваните случаи на ранен стомашен рак са от азиатски автори (Япония, Корея, Китай). Това се асоциира със скриниговите ендоскопски програми при асимптоматични високорискови групи пациенти и прилагането на методите на увеличителна и хромоендоскопия в тези страни. Ранния стомашен рак е по-чест е при жените спрямо мъжете, в съотношение 3-5:1.

 Класификации

Използват се хистоморфологичната класификация на СЗО, хистологичната класификация на Lauren и макроскопската класификация на Японското общество на ендоскопистите (фигура 2).

Лимфно метастазиране

При ранния стомашен карцином има лимфно метастазиране. Честотата му зависи от дълбочината на туморната инвазия в стомашната стена. Когато тумора е локализиран в мукозата (Тis), честотата  на метастазите в лимфните възли е около 3-5 % и е предимно в регионалните лимфни възли. Когато процеса инвазира субмукозния слой (Т1), честотата на лимфните метастази се покачва на 15-20%, като се откриват метастази и в извънрегионални лимфни възли.

Фигура 2. Макроскопска класификация на ранния стомашен карцином.

 

 

Диагноза – горна интестинална ендоскопия с множествени биопсии (5-10 на см2) на суспектните лезии, хромоендоскапия, увеличителна ендоскопия, ендоскопска ултрасонография.

Лечение
Основен метод за лечение на ранния стомашен рак е хирургичният. Препоръчват се два варианта на оперативен обем при дисталните и корпусните локализации:

Вариант А. Резекция на стомаха в обем 75% (или по-малко) и D1 лимфаденектомия + дисекция на 7 регион лимфни възли (по хода a.gastrica.sin.) – при добре диференцирани тумори, локализирани в мукозата/субмукозата и с диаметър<1.5см,

Вариант В. Резекция на стомаха в обем 75% (или по-малко) и D1 лимфаденектомия + дисекция на лимфни региони 7 (по хода a.gastrica.sin.), 8 (по хода на a.hepatica communis) и 9 (около tr.celiacus) –  при всички случаи, когато тумора не отговаря на изискванията за резекция Вариант А.
При проксималните локализации се препоръчва проксимална резеция в онкологично чисти граници с модифицирана лимфна дисекция в обем D1 + региони 10 (л.в. в хилуса на слезката) и 11 (л.в. около проксималната и дисталната част на a.lienalis), при стремеж към запазване на слезката.
При строго селекционирани пациенти и при педантично спазване на онкологичните оперативни приципи могат да се извършват ограничени резекции при ранен стомашен карцином – пилорозапазващи стомашни резекции, лапароскопски резекции, комбинирани ендоскопско-лапароскопски клиновидни ексцизии на цялата дебелина на стомашната стена.
В условията на специализирани центрове се извършва ендоскопска мукозна резекция (ЕМР) при стриктно изпълнение на следните критерии: ограничен в мукозата тумор, хистологично добре диференциран и по-малък от 2 см.
При всички други случаи метод на избор е оперативната интервенция.

Химиотерапия
Адювантната и неоадювантната химиотерапия не са стандартно лечение в рутинната практика при стомашния карцином.

Основания за провеждане на адювантна химиотерапия са:

  • заболяване в стадий ІВ, ІІ, ІІІА-В, ІV;
  • наличие на микрометастази в лимфните възли;
  • наличие на микроскопска перитонеална дисеминация;
  • метастазирало заболяване;
  • непълноценна хирургия.

Източник: Българско хирургическо дружество

Рак на пикочния мехур

Ракът на пикочния мехур във всичките му форми, открит на време е напълно лечим!

Ракът на пикочния мехур е сравнително често заболяване. У нас то заема девето място сред всички злокачествени заболявания. Ежегодно се регистрират между 700 и 850 новозаболели. През 1995 година техният брой е 859, което прави повече от десет новооткрити болни на 10 000 жители. Жените боледуват 4 – 5 пъти по-рядко от мъжете, но като резултат от нарастващото разпространение на тютюнопушенето и сред тази част от населението започва да се очертава трайна и устойчива тенденция за увеличаване на заболеваемостта от рак на пикочния мехур. Така през 1989 година броят на новозаболелите жени е 129, а съотношението между мъже и жени -4.7 : 1, докато през 1993 година новозаболелите жени са 149, а съотношението мъже – жени се променя на 4 : 1.

ПРИЧИНИТЕ

Те са добре известни и най-честата от тях е тютюнопушенето. Рискът на един пушач да заболее от рак на пикочния мехур е четири пъти по-голям от този при непушачите. Нашите наблюдения при сто болни с отстранен пикочен мехур по повод на напреднал злокачествен процес показаха че 87 от тях са били пушачи. Редица химически вещества също могат да бъдат причина за поява на заболяването. Такива са анилинът и неговите производни, отделяните газове от двигателите с вътрешно горене, каменовъгленият катран и други. От въздействието на тези вещества са застрашени работещите в текстилното бояджийство, в кожарската и каучуковата промишленост, в асфалтовите бази, професионалните водачи на моторни превозни средства, автомеханиците и други. Канцерогенно действие имат нитритите и нитратите, които нерядко присъстват в нашата храна. Някои обезболяващи средства, съдържащи фенацетин, чиято химическа структура е близка до тази на анилина, също могат да имат канцерогенно действие, особено при тяхното предозиране.

Хроничното възпаление на бъбречното легенче и на пикочния мехур се дължи най-често на камъни или на дълготрайно поддържане на уринирането посредством катетер.

КРЪВ В УРИНАТА

Най-често (в 85 % от случаите) ракът на пикочния мехур се проявява първоначално с кръв в урината. При пълно здраве, без никакви болки, болният уринира почти чиста кръв, често примесена с неправилни по форма съсиреци. Този признак може да се наблюдава при няколко последователни уринирания или в продължение на няколко дни, след което урината и без лечение се нормализира. В някои от случаите болните решават че са оздравели и не търсят лекарска помощ. В други – се страхуват да не им се открие „нещо лошо” и отлагат прегледа при лекаря с тревожната надежда, че „всичко ще се размине”. След няколко седмици, месеца, а понякога дори след година или повече уринирането на кръв се повтаря. В сравнително малка част от случаите (около 15%) ракът на пикочния мехур се проявява с признаците на цистит (възпаление на пикочния мехур) -често и понякога болезнено уриниране, като нерядко позивите за уриниране са трудно удържими. Ако такива оплаквания се появят при мъже над 55 години най-често се мисли за увеличение на простатната жлеза, но урологът е този, който ще потвърди или отхвърли диагнозата.

Пациентите трябва да знаят, че докато преди 15 години лечението на тази рядка форма на злокачествено заболяване изискваше премахването на целия пикочен мехур, сега в 90 % от случаите лечението е напълно успешно и без оперативна намеса.

ПОМНЕТЕ….

Открит навреме ракът на пикочния мехур е напълно излечим. Ето защо, ако забележите наличие на кръв в урината си, незабавно потърсете консултацията на лекар уролог.

КАКВО ОЩЕ ТРЯБВА ДА ЗНАЕТЕ?

В около 70 % ракът на пикочния мехур е повърхностен – засяга само лигавицата и подлигавичния слой на мехура и не прониква в мускулатурата. В тези случаи той може да бъде отстранен с високочестотен ток през пикочния канал, без да се прибягва до операция. Тази процедура (т.нар. ТУР – трансуретрална резекция) се извършва при добро обезболяване и пациентът напуска болницата след два до три дни. Пациенти, чиято професия не е свързана с физически усилия могат да започнат работа след три до пет дни, а физическите работници – след три седмици, когато опасността от вторични кръвоизливи е напълно преминала. По-малките тумори могат да бъдат отстранени с помощта на лазерен лъч или с високочестотен ток. Единственото необходимо изискване към пациентите, на които е извършена такава интервенция е да се явяват редовно на контролните прегледи, назначени от специалиста. Това се налага от обстоятелството, че макар и рядко отстраненият от едно място тумор може да се появи в друг участък на пикочния мехур. В около 30 % от случаите ракът на пикочния мехур още при откриването му може да е инфилтративен, т.е. да е проникнал в мускулатурата. Открит своевремено (при първата поява на кръв в урината), той също е напълно лечим по оперативен начин. Съвременните оперативни техники осигуряват на пациента добро качество на живот и пълно възстановяване на неговата трудова и социална дейност.

И
ТАКА;

При поява на кръв в урината – незабавно потърсете консултацията на уролог. Ракът на пикочния мехур във всичките му форми, открит навреме е напълно лечим.

Аоц. д-р ИВАН ТАБАКОВ

Източник: Фондация “Борба с рака”

Стадии на рака

Определяне на стадия според TNM/UICC-AJCC класификацията (AJCC Cancer Staging Handbook 6th Edition 2002). Всяка буква се характеризира със състояние, отговарящо на латинските букви “T” – първичен тумор, “N” – регионални лимфни възли , “M” – далечни метастази, които са показани в таблици 1, 2 и 3.

Източник: The American Joint Committee on Cancer
Таблица 1. Първичен тумор

Първичен тумор (T) Tx Първичния тумор не може да се оцени
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis Ca. in situ – ранен стадий на рак, който не се е разпространил към съседните тъкани
T1-T4 Размер и/или степен на първичния тумор

Таблица 2. Регионални лимфни възли

Регионални лимфни възли (N) Nx Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0 Няма метастази в регионалните лимфни възли
N1-N3 Участие на регионалните лимфни възли (номер и/или степен на разпространение), размер и/или степен на първичния тумор

Таблица 3. Далечни метастази

(M) Далечни метастази Mx Наличието на далечни метастази не е оценено
M0 Няма наличие на далечни метастази (ракът не се е разпространил в други части на тялото)

Всеки тип рак има своя специфична система за класификация, така че буквите и цифрите не винаги означават едно и също нещо.

Специфични стадии на ракови заболявания

Стадии при рак на стомаха Стадии на рак на дебелото и правото черво
Стадии при рак на гърдата

Рак на маточната шийка

Факти

Повече от 1100 жени заболяват и над 360 умират всяка година в нашата страна от рак на маточната шийка. Повече от половината от тях биха могли да бъдат спасени, ако се бяха подложили на профилактичен преглед (скрининг).
Целта на тази информация е да покаже на жените колко прост и ефективен е Рар-тестът (цитонамазката) и да ги насърчи да участват в профилактичните гинекологични прегледи.

Защо жените трябва да бъдат преглеждани профилактично?

Скринингът е в състояние да открие клетки с отклонение от нормалния строеж преди да са се превърнали в ракови. Откритите на този етап състояния обикновено са лечими. Голяма част от жените, които заболяват от рак на маточната шийка, никога не са били скринирани.

Кой трябва да бъде преглеждан профилактично?

Всички жени, които са или са били сексуално активни, трябва да бъдат преглеждани поне един път на всеки три до пет години. По-възрастните жени считат, че те повече не се нуждаят от профилактичен преглед. Ракът на маточната шийка обаче може да се развие в продължение на десет години, така, че прегледите трябва да се извършват до 65 годишна възраст.

Къде да отидете на профилактичен гинекологичен преглед?

Цитонамазките се вземат от акушер-гинеколози и акушерки, както и от общопрактикуващите лекари в диагностично-консултативните центрове, медицинските центрове, частните кабинети.

Какво включва профилактичния гинекологичен преглед?

При прегледа лекарят взема клетки от маточната шийка посредством специална четчица или шпатула. Клетките се нанасят във вид на намазка върху предметно стъкло и се изпращат за анализ в специализирана цитологична лаборатория.

Как да се информирате за резултата от изследването?

Попитайте лекаря кога ще получите резултата от изследването. Уверете се, че резултата от него е добър. Не се осланяйте на схващането „липсата на новини – добри новини”. Проверете кога трябва да ви се вземе следващата намазка.

Какво трябва да правите ако резултата от намазката е положителен?

Повечето намазки са без изменение. Само при една от около десет намазки се откриват някакви отклонения, които не се нуждаят от специално лечение. Малка част от отклоненията обаче крият известна опасност. В тези случаи пациентката трябва да бъде насочена за колпоскопско изследване. При него с помощта на оптичен апарат се прави оглед на маточната шийка и се търсят болестно променени участъци. Съществуват различни начини на лечение, като повечето от тях се прилагат в поликлинични условия. Помнете, че много по-лесно е провеждането на лечение в ранен стадий, преди развитието на ракови изменения.

Как се развива ракът на маточната шийка?

Установена е причинно следствена връзка с ЧПВ (човешки папилома вирус), която се предава по полов път и рака на маточната шийка. Рискът за жената да заболее от тази форма на рак нараства не само с броя на нейните партньори, но и с нарастването на броят на партньорките, които е имал нейният партньор.

Развитието на рака на маточната шийка не означава, че жената има безразборни полови контакти. Достатъчно е само един неин партньор да е бил инфектиран с ЧПВ, за да премине инфекцията в нейния организъм и да предизвика развитието на рака на маточната шийка.

Тютюнопушенето повишава риска от развитие на цервикален рак.

Предпазна роля имат бариерните контрацептиви (презерватив). Напоследък за предотвратяване на предракови изменения и рак на маточната шийка се препоръчва приложението на профилактични ваксини.

Какво е необходимо да направите Вие самата?

Консултирайте се с вашия общопрактикуваш лекар или гинеколог при следващото посещение за вземане на цитонамазка.

Това е само една малка стъпка, но тя може да се окаже най-важната за вашето здраве.

Д-р Петя Костова, д.м.

Източник: Фондация “Борба с рака”

Рак на тестиса

Самоизследване и ранно откриване на рака на тестиса

Това заболяване представлява около три процента от всички злокачествени тумори при мъжете. Най-често се среща в млада възраст, като повече от две трети са във възрастта между 20 и 40 години. Обикновено появата му е едностранна. Причините за заболяването не са изяснени. Известни са няколко вида злокачествени тумори на тестиса, като тяхното определяне става чрез микроскопско изследване.

Началото на заболяването е нехарактерно и поради това много често се закъснява с навременното поставяне на диагнозата. Развитието му е различно — понякога протича бавно и безсимптомно, а в други случаи — бързо, с поява на метастази в съседни или по-отдалечени органи.

Признаци

Един от първите признаци на заболяването е увеличаване на тестиса, придружено или не от болка. При опипване тестисът е грапав, с нееднородна плътност, възловат. При напредване на заболяването и излизане на процеса извън тестиса могат да се появят болки в кръста и в корема, а при обхващане на уретерите — болки наподобяващи бъбречни кризи. В някои случаи може да се появи двустранно увеличение на млечните жлези (т.н. гинекомастия).

Развитието на метастази в белите дробове се придружава от кашлица, задух, понякога кръвохраче-не. Възможно е да се повиши телесната температура и да се променят стойностите на някои кръвни показатели.

За правилното и навременно диагностициране на заболяването от особено значение е опипването на тестисите и на техните придатъци от лекар специалист в легнало и изправено положение на пациента, което трябва да се извърши внимателно, без да причинява болка. Характерно за нормалния тестис е неговата плътна еластичност и изпитването на неприятно чувство от пациента.

Много важно условие за поставяне на диагнозата е при увеличен тестис, на който се опипва епидидима (придатъка на тестиса) с нормална главичка и опашка, да се мисли за тумор на тестиса. Кордонът и семепроводът най-често не са променени, освен в случаите, когато заболяването е напреднало и е обхванало и тях.

При наличие на туморна маса в корема и липсващ тестис от същата страна винаги трябва да се мисли за рак на тестис, който не е на обичайното си място в скроталната торбичка.

Особено важно е, при опипване на тестиса да се установи наличието на браздата между тестиса и епидидима, която съществува нормално. Епидидимът е разположен върху тестиса от горния до долния му полюс, така че го покрива и нормално е встрани, малко външно и назад.

В случаите, когато около тестиса има излив на течност, границата между него и епидидима може да бъде трудно доловима. Наличието на течност може да затрудни и опипването на тестиса.

Поставянето на диагнозата трябва да бъде подкрепено от ехографско и рентгеново изследване на тестисите, а в някои случаи и от други изследвания. Задължително е при съмнение за заболяване, да се потърси консултация със специалист уролог, който ще уточни диагнозата и ще определи начина на лечение.

От особено значение за навременното поставяне на диагнозата и за успешното лечение са здравната просвета на мъжете относно признаците на заболяването и периодичното самоизследване на тестисите.

Простата техника за самостоятелния преглед на тестисите (СПТ), описан в тази дипляна спада към тази категория. Редовно извършван СПТ е важен здравен навик. За някои мъже той може да се окаже нещо повече — да им спаси живота.

Защо да правим СПТ

Ракът на тестисите е по-рядък от много други форми на раково заболяване и се среща най-често при млади мъже на възраст 15-40 години. Много хора не познават това заболяване, защото е рядко и се появява във възрастова група, която обикновено е в разцвета на силите си. Лечението е много по-лесно, ако симптомите се открият рано. СПТ е прост метод за ранно откриване на заболяването и увеличава ефективността от лечението.

Какво представлява СПТ

СПТ включва рутинен преглед на тестисите за някои видими изменения. Обикновено тестисите слизат в скротума (кожния сак под пениса) преди или кратко време след раждането (фиг. 1). При мъже, при които тестисите не са слезли правилно, рискът да заболеят от рак на тестиса е по-голям. Ако липсва един от тестисите Ви, посъветвайте се незабавно с Вашия лекар.

Как да извършвате СПТ и какво да търсите

СПТ трябва да се провежда редовно поне веднъж в месеца. Най-добре това се извършва по време или малко след гореща баня, когато кожата на скротума е отпусната и това прави прегледа по-лесен. Това, за което трябва да следите е има ли промяна в сравнение с нормалното усещане при опипване. – Обхванете тестисите и скротума в дланта си и отбележете размера им (фиг. 2). Не е необичайно единият тестис да е по-голям от другия, но ако имате усещането, че някой от тях тежи повече от другия, това би могло да бъде указание за начален рак. – Прегледайте всеки тестис. С двете ръце внимателно претъркаляйте всеки тестис между палеца и показалеца и опипайте епидидима (фиг. 3). – Проверете тестисите за наличието на малки бучки или неравности, а също за увеличение или промяна в твърдостта Насочващи симптоми могат да бъдат усещане за придърпване или тежест в скротума, тъпа болка в долната част на корема.

Понякога туморът произвежда хормони, които могат да доведат до увеличение на гръдните жлези, или до повишена чувствителност в тях.

Какво да направите, ако забележите нещо нередно

Консултирайте се незабавно със специалист. Не забравяйте, че много от описаните по-горе симптоми могат да се дължат на състояния, които нямат връзка със злокачествените изменения, но това трябва да определи само лекарят специалист.

Д-р Владимир Марков

Как да извършвате СПТ и какво да търсите

СПТ трябва да се провежда редовно поне веднъж в месеца. Най-добре това се извършва по време или малко след гореща баня, когато кожата на скротума е отпусната и това прави прегледа по-лесен. Това, за което трябва да следите е има ли промяна в сравнение с нормалното усещане при опипване. – Обхванете тестисите и скротума в дланта си и отбележете размера им (фиг. 2). Не е необичайно единият тестис да е по-голям от другия, но ако имате усещането, че някой от тях тежи повече от другия, това би могло да бъде указание за начален рак. – Прегледайте всеки тестис. С двете ръце внимателно претъркаляйте всеки тестис между палеца и показалеца и опипайте епидидима (фиг. 3). – Проверете тестисите за наличието на малки бучки или неравности, а също за увеличение или промяна в твърдостта Насочващи симптоми могат да бъдат усещане за придърпване или тежест в скротума, тъпа болка в долната част на корема.

Понякога туморът произвежда хормони, които могат да доведат до увеличение на гръдните жлези, или до повишена чувствителност в тях.

Какво да направите, ако забележите нещо нередно

Консултирайте се незабавно със специалист. Не забравяйте, че много от описаните по-горе симптоми могат да се дължат на състояния, които нямат връзка със злокачествените изменения, но това трябва да определи само лекарят специалист.

Д-р Владимир Марков

Източник: Фондация “Борба с рака”

Рак на белия дроб

Какво трябва да знаем за рака на белия дроб?

Разпространение и профилактика

Ракът на белия дроб е най-разпространеното злокачествено новообразувание при мъжете в световен мащаб и едно от най-честите заболявания при жените. Годишно от рак на белия дроб в България заболяват над 3500 души и почти толкова умират. Най-засегнато е населението над 60 години, но има тенденция за по-бързо нарастване на заболяемостта във възрастта 35-64 години.

Опитът на страните от Запада Европа и Америка показва, че най-добрият начин да предотвратим или ограничим заболяването е разработването и ефективното действие на национална програма за борба с тютюнопушенето.

Устройство и функция на белия дроб

Белият дроб представлява чифтен орган, изграден от еластична пореста тъкан. Той е част от дихателната система и е разположен в гръдната кухина. Двата бели дроба са разделени помежду си от медиастинума – област, в която се намират сърцето, трахеята, хранопровода и множество лимфни възли. Всеки бял дроб има отделни части, наречени лобове. Десният бял дроб има три лоба, а левият – два. Когато вдишваме, въздухът навлиза в нашето тяло през носа или устата, след това преминава през ларинкса и трахеята и попада в белите дробове през левия и десен главни бронхи. В белите дробове главните бронхи се разделят на по-малки бронхи , на още по-малки бронхиоли, които завършват с тънки разширения, наречени алвеоли. Белите дробове доставят кислород на тялото, когато вдишваме и изхвърлят от него въглероден двуокис, когато издишваме.

Какво представлява ракът?

Ракът е група от над 100 различни заболявания. Появява се, когато нормалните клетки се променят и размножават без контрол или някакъв ред и образуват туморна маса. Туморите могат да бъдат доброкачествени и злокачествени. Злокачествените се наричат рак. Обикновено, туморът започва като малко образувание без оплаквания. Трябва да минат няколко години, докато той се установи при преглед или предизвика определени оплаквания. Някои тумори нарастват и се развиват по-бързо от други. Разпространението на рака става по кръвен и лимфен път. По този начин, раковите клетки попадат в други места на тялото и там се развиват като нови тумори, наречени метастази.

Ракът на белия дроб се разпространява в лимфните възли или съседни тъкани в гръдния кош (включително и другия бял дроб). Той метастазира и в други органи на тялото, като кости, мозък или черен дроб.

Какви са причините за поява на рак на белия дроб?

Най-честата причина за рак на белия дроб е тютюнопушенето. Цигареният дим съдържа много канцерогени – вредни субстанции, които променят клетките. С времето тези променени клетки се израждат в ракови.

По безспорен начин е установено, че ако хората не пушат, хиляди живота годишно могат да бъдат спасени. Ето защо, Световната здравна организация предприема строги мерки против тютюнопушенето във всички страни по света.

Тютюнопушенето е най-важната, но не и единствена причина за рак на белия дроб. Пасивното тютюнопушене (работа или съжителство в стая, където се пуши) също увеличава риска от заболяване при непушачи.

Въздействието (експозицията) на някои канцерогени на работното място като йонизираща радиация, радон, азбест и др., също повишават риска от рак на белия дроб. Рискът се увеличава значително, ако работниците са пушачи. Трябва стриктно да се спазват правилата за безопасна работа, за да се намали този риск.

Видове рак на белия дроб

Ракът на белия дроб се разделя на два основи хистологични вида – недребноклетьчен и дребноклетъчен. Туморните клетки на всеки един от тях се размножават и разпространяват по различен начин, което определя лечението. Недребноклетъчният рак е по-разпространен от дребноклетъчния . Той бива три вида, в зависимост от клетките, които го изграждат. Плоскоклетъчният (епидермоиден), е най-честият вид при мъжете, започва своето развитие по-често в бронхите. Аденокарциномът най-често засяга периферията на белия дроб и е по-разпространен при жените или при хора, които никога не са пушили. Едроклетьчният карцином е група от различни видове , които имат големи клетки и засягат по-често периферните части на белия дроб.

Дребноклетьчният карцином е изграден от специфични клетки, наречени тип “овесено зърно”, расте сравнително бързо и бързо се разпространява в другите органи или тъкани.

Симптоми на заболяването

Първоначално, ракът на белия дроб протича без-симптомно и се открива случайно при рентгеново изследване. Най-честите симптоми на заболяването са кашлица, бодежи или постоянна болка в гърдите, хрипове, дрезгав глас, задух, чести пневмонии или бронхити, кръвохрак или кървави жилки в храчката.

Освен това, заболяването може да протече с някои симптоми, които не са характерни само за рак на белия дроб като умора, отпадналост, загуба на апетит и тегло. Ако заболяването е засегнало и други органи може да се появи главоболие, болка, костни фрактури и др.

Не забравяйте, че само опитен специалист може да
прецени дали симптомите са в резултат на раково заболяване или се дължат на друга причина.

Диагностициране на белодробния карцином

За да се установи причината за описаните симптоми лекарят ще Ви попита за наличието на раково заболяване във Вашето семейство, тютюнопушене и професионален маршрут. Ще Ви прегледа и ще Ви назначи рентгенова снимка. Белият дроб може да се изследва и с други визуални методи като компютьр-томограф (КТ), при който се прави серия от рентгенови снимки с помощта на компютър.

Изследването под микроскоп на клетки от белия дроб представлява по-сигурен начин за установяване на раковия процес. Наличието на злокачествени клетки може да се открие в храчка или в материал, взет от белия дроб с помощта на биопсия. При това изследване се прилага една от следните техники:

  • Бронхоскопия – при този метод, с помощта на тънка гъвкава тръбичка се влиза през носа или устата и се оглеждат трахеята, бронхите и вътрешността на белия дроб. С щипка се взимат малки проби от тъканта, които се изследват под микроскоп;
  • Тънкоиглена аспирационна биопсия – това е процедура, при която със специална игла се прониква през гръдната стена в тумора и се взима материал за морфологично изследване;
  • Торакоцентеза – метод, при който с помощта на игла се аспирира течност, за изследване на туморни клетки и от плевралната кухина.

Съществуват и други специални техники за диагностициране на заболяването. Те допринасят за изясняване разпространението на раковия процес, а именно:медиастиноскопия, изследване с радиоизотопи, ядрено-магнитен резонанс и др. При съмнение за метастази материал за изследване под микроскоп (биопсия) може да се вземе от лимфен възел, черен дроб или друг засегнат орган.

Методи на лечение

Терапевтичното поведение при рак на белия дроб е комплексно и се определя от екип специалисти. При съставяне на лечебния план се взимат под внимание много фактори, включително вида на раковите клетки, размера и локализацията на тумора, разпространение на заболяването (стадия). Отчита се възрастта на пациента, миналите заболявания и общото здравословно състояние. Обичайните методи на лечение са хирургия, лъчетерапия и химиотерапия, които могат да се прилагат самостоятелно или в комбинация. Хирургичният метод цели оперативно отстраняване на тумора, когато това е възможно. Ако заболяването е локализирано и се отстранява само малка част от белия дроб операцията се нарича сегментна резекция. При премахване на засегнат лоб се прави лобектомия, а при отстраняване на десния или левия бял дроб – пулмонектомия. Лъчетерапията използва високо-енергийни източници на лъчение, които умъртвяват раковите клетки и спират по-нататъшното им развитие и размножаване. Тя се прилага локално и въздейства само на третираната област Лъчетерапията се провежда на лечебни сеанси в специализирани отделения или клиники. При химиотерапия лечението се провежда с лекарства, наречени цитостатици, които се вкарват в организма и се разнасят по кръвния поток. Така, те достигат до всяка част на тялото и затова този лечебен метод се нарича системен. Химиотерапията се провежда на цикли – лечебен период последван от период за възстановяване и т.н.

При недребноклетъчен рак на белия дроб основният метод на лечение е хирургичния. Когато е невъзможно да се проведе оперативно лечение и при наличието на големи туморни маси се прилага лъчетерапия. Тя е обичаен метод за болни, при които заболяването е разпространено. Някои пациенти минават и на хирургично лечение и на лъчетерапия, а други и на химиотерапия. Когато заболяването е много разпространено (генерализирано) се прилага такъв метод, който облекчава болката или намалява другите симптоми. При дребноклетьчния карцином, много често, в момента на поставяне на диагнозата заболяването вече се е разпространило в далечни части на тялото. В този случай, за да се въздейства върху всички ракови клетки, лекарите най-често прилагат химиотерапия. Обикновено, се включва комбинация от две или повече лекарства.

Много е трудно ефекта от противотуморното лечение да се ограничи само до засегнатите клетки. Често, в хода на лечението, се засягат и здрави тъкани и органи, което води до появата на нежелани странични ефекти. Те зависят от вида, дозата и продължителността на лечението, така че, независимо кой терапевтичен подход се избира от специалистите, винаги се цели свеждането до минимум и на страничните ефекти.

Повечето хора с раково заболяване искат да знаят повече за него и за възможните избори на поведение. По този начин, те активно участват в диагностично-лечебния процес и при взимането на решения, свързани със заболяването. Вашият лекуващ лекар най-добре ще отговори на поставените от Вас въпроси – колко е разпространено заболяването, с какви методи ще се лекува, колко успешни ще бъдат те и др. Лекарят-онколог може да Ви запознае с възможностите за участие в научни проучвания с нови лекарствени средства, наречени клинични изпитвания.

Повече информация, компетентна помощ и лечение може да получите в специализираните лечебни заведения в страната.

Доц. Здравка Валерианова

Български национален раков регистър

Източник: Фондация “Борба с рака”

Рак на дебелото и правото черво

СТАНДАРТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ

Източник: Българско хирургическо дружество

Колоректалният карцином е на трето място по смъртност за мъже и жени. Също така е на трето място по честота за мъже ( след простата и белия дроб) и жени ( след рака на гърдата и белия дроб). Карциномът на колона е 2.4 пъти по често заболяване от рака на ректума. Рака на ректума е дефиниран като рак развиващ се под перитонеалната дубликатура в зоната на 10-12 см от аналния канал. Тъй като карцинома на ректума има различна клинична картина и начин на лечение той се разглежда отделно от карцинома на колона.

Епидемиология

Пол : Заболяемостта от колоректален рак  е почти еднаква при мъже и жени. Туморите на колона се срещат малко повече при жени от колкото при мъже (1.2:1), докато ректалния карцином е по-чест при мъже спрямо жените (1.7:1).

Географско разпределение: Заболяемостта от колоректален карцином е по висока в индустриалните райони ( САЩ, Канада, Скандинавските страни, западна и северна Европа, Нова Зеландия, Австралия) и по ниска в Азия, Африка ( между черното население) и Южна Америка ( с изключение на Аржентина и Уругвай).

Локализация на заболяването: Карцинома на колона обхваща 70% от всички тумори на дебелото черво, като честотата му в проксималния колон е значително по-честа.

Преживяемост: Пет годишната преживяемост за пациенти в І, ІІ, ІІІ стадий се подобрява през последните години ( табл.1). Този факт се дължи на разширените хирургични интервенции, модерната анестезиологична техника, подобрените палиативни грижи. В допълнение трябва да се подчертае значението на подобрената патологоанатомична техника при изследване на резекционните препарати, по доброто стадиране, както и на приложението на адювантна химиотерапия при карцинома на колона и адювантна химио и лъчетерапия при ректалния карцином.

Време на диагноза 5 годишна преживяемост (%)
Ранен локализиран стадий 90
След разпостранение в съседни органи и лимфни възли 64
Далечно разпостранение 8

Source: Cancer Facts & Figures-2002 Atlanta, American Cancer Society, 2002

Етиологични и рискови фактори 

Все още е неизвестна причината за възникването на колоректалния карцином, но  в генезата за възникването се включват фактори от околната среда, хранителни, генетични, наследствени както и заболявания водещи до развитието на карцином.

Фактори на заобикалящата среда:  Азиатци, Африканци и Южно Американци емигрирали от области с нисък риск на заболяването приемат високия риск характерен за страната в която имигрират, което е доказателство за значението на околната среда. Тютюнопушенето както и алкохола са съществени фактори за увеличаването на риска от заболяването.

Хранене:  Храни богати на мазнини и холестерол увеличават риска от заболяването. Обратно зърнени храни и зеленчуци се считат за протектори за развитието на карцином. Протективна роля се приписва на калциевите соли и богатата на калции храна.

Възпалителни заболявания: Болни с възпалителни заболявания ( язвен колит , болестта на Crohn ) имат по висок риск за развитието на карцином. Риска при болни с язвен колит зависи от продължителността на активното заболяване, размера на поразеното черво, дисплазията на мукозата, продължителността на симптомите. Риска се увеличава от 3 % през първото десетилетие от заболяването до 20% през второто десетилетие.

Наследствени полипозни синдроми:

Наследствена аденоматозна полипоза ( FAP) - характеризира се със стотици до хиляди сесилни или пендикулирани полипи с хистологичната картина на аденоми обхващащи целия колон.

Синдрома на Gardner – манифестира се като FAP с екстраколонно развитие на остеоми на мандибулата, черепа, дългите кости, дезмоидни тумори, дентални аномалии, неоплазми на щитовидната жлеза, адреналните жлези, билиарните пътища и черния дроб, конгенитална хипертрофия на пигментния епител на ретината, фиброматоза на мезентериума.

Синдрома на Turcot: Характеризира се със злокачествени тумори на дебелото черво и мозъка. Различават се два типа: полипи развиващи се по начина на FAP в комбинация с малигнен глиобластом и втори вариант – карцином на колона с астроцитом.

Хамартомни полипи

Синдрома на Peutz – Jeghers- характеризира се с меланинова пигментация около носа, устните, лигавицата на бузите, дланите, краката и полипи най-често в тънките черва, но също така и в стомаха и дебелото черво. Същите предизвикват тежки хеморагии, чревна непроходимост. 50% от пациентите развиват карцином.

Ювенилни полипи- Различават се три форми: полипи локализирани в дебелото черво, полипи локализирани в стомаха и генерализирана форма. Полипите са хамартоми покрити с нормален жлезест епител.

Болест на Cowden ( синдром на мултиплени хамартоми)- характеризира се с мултипленни хамартомни тумори с ектодермален, мезодермален и ендодермален произход.

Аденоматозни полипи- колоректалните тумори се развиват по-често при болни с полипи. Съществува около 5% вероятност карцинома да е в  аденома. Риска корелира с хистологията и големината на полипа. Малигнения потенциал е по-голям при вилозните и тубуловилозните отколкото при тубуларните аденоми. Аденоматозни полипи по –малки от 1 см. имат малката  вероятност от 1% да бъдат малигнени, докато над 2 см вероятността достига до 40%.

Ракова анамнеза- пациенти с анамнеза за колоректален карцином имат голяма вероятност да развият втори колоректален карцином или друг тумор. Жени с карцином на гърдата, ендометриума или овариите са с повишен риск от развитието на колоректален карцином.

Химиопревенция

Блокира действието на канцерогените върху клетката преди развитието на рак. Най-добре проучените агенти профилактиращи развитието на колоректален карцином са бета каротини, антиоксиданти, витамин С, витамин Е, калций, нестероидните противовъзпалителни средства ( NSAIDs).

Клинична картина

Ранен стадий – в ранния стадий болните са  асимптоматични или се оплакват от слаби абдоминални болки или флатуленция,  която най-често се приписва на жлъчни колики или язвено заболяване. Незначителни промени в чревната перисталтика със или без ректално кървене. Най-често тези симптоми са пренебрегвани или се отдават на хемороиди или други доброкачествени заболявания.

Ляв колон: туморите разположени в левия колон предизвикват най-общо редуващи се запек и разстройство, коремна болка, и обструктивни синдроми като гадене и повръщане.

Десен колон : клиничната картина се характеризира със слаби, тъпи коремни болки , без коликообразен характер. Анемия в резултат на хроничната загуба на кръв, слабост, и наличие на туморна формация.

Ректум : нарушение в перисталтиката на дебелото черво, чувство за чуждо тяло в ректума, чести позиви за дефекация и патологични изхождания.

Тазова болка: появява се в късните стадии на заболяването и е показателна за локално авансирал процес с инфилтрация на тазовата инервация.

Скрининг и диагноза

Скрининг:  В България все още няма общоприети стандарти за скрининг програма за колоректален карцином. В Европейския Съюз за основен скринингов метод за сега е приет Fecal occult blood testing ( FOBT). Той не е скъп, но приложението е свързано с много фалшиво-позитивни и фалшиво негативни резултати. Почти всички полипи на колона  и > 50% от всички колоректални карциноми остават недиагностицирани, тъй като по време на изследването те не са кървяли. Напоследък вследствие на подобрените тест китове се установи намалена заболеваемост и смъртност след приложението на FOBTпри скринингово изследване на застрашените контингенти от населението. Прилагаме стандартите на  American Cancer Society за скриниране и ранно откриване на колоректални полипи и рак.

Тест Интервал (започва от 50 г.) Забележки
FOBT и флексибелна сигмоидоскопия FOBT – годишно и флексибелна сигмоидоскопия на 5 години. За предпочитане е комбинацията от FOBT и флексибелната сигмоидоскопия пред двата метода по отделно. Всички позитивни тестове трябва да бъда последвани от колоноскопия
Флексибелна сигмоидоскопия Всеки пет години Всички позитивни тестове трябва да бъда последвани от колоноскопия.
FOBT Годишно Всички позитивни тестове трябва да бъда последвани от колоноскопия.
Колоноскопия На всеки 10 години Дава възможност за визуализация, биопсия и премахване на по-значителни лезии.
Двойно контрастно изследване Всеки 5 години Всички позитивни тестове трябва да бъда последвани от колоноскопия

Дигиталното ректално изследване е лесно изпълнимо и позволява установяване на лезии до 7 см от аналния ръб.
Флексибелната сигмоидоскопията е метод за предпочитане пред ригидната ректоскопия. Почти 50% от колоректалните карциноми са до 60 см от аналното отвърстие и са в обхвата на сигмоидскопията.
Колоноскопия е метод осигуряващ ни информация за състоянието на лигавицата на целия колон с висока чувствителност за детекция на полипи и рак. Чрез нея може да си вземе материал за изследване, както и ексцизия на по-големи полипи. Той е метод продължаващ FOBT скринирането при положителна находка при високо-рискови пациенти. Ограничение на колоноскопията може да се счите невъзможността да се установят малки полипи покрити от чревната лигавица, така наречените слепи зони и невъзможността понякога да се достигне цекума. При тези случаи се препоръчва извършването на двойно-котрастно изследване с бариева каша.
Контрастно изследване с бариева каша може в голям процент да установи наличието на карцином, но фалшиво негативните резултати варират от 2-60% и са свързани не правилна интерпретация на лезията, лошо почистване, невъзможност за установяване на малки лезии.
Препоръки при средно и високо рискови контингенти от населението?

Диагноза: Началната диагноза при болни съмнителни за колоректален карцином трябва да включва:

  • Дигитално изследване и FOBT
  • Колоноскопия
  • Биопсия на лезията
  • Адекватно предоперативно стадиране на заболяването
  • Графия на бял дроб
  • СТ на коремни органи и таз
  • Пълна кръвна картина
  • Изследване на бъбречната функция
  • Изследване на урината
  • Изследване нивата на туморните маркери ( СЕА, СА-19-9)

Патология

Аденокарциноми  са   90-95% от туморите на дебелото черво. Състоят се от кубоидални или колонообразни клетки в различен стадий на диференциация и различно количество муцин. Муцинозният аденокарцином е вариант с огромно количество екстрацелуларен муцин в тумора и тенденция за разпостранение по перитонеума. Около 10% от колоректалните аденокарциноми са муцинозни. Наблюдават се повече при млади хора. Карциномите „ пръстен с камък „ са  рядко срещан вариант -около 1 % от колоректалните аденокарциноми. Тези тумори съдържат голямо количество интрацелуларни муцинозни елементи, причиняващи изместване на ядрото от цитоплазмата и имат тенденция да се развиват субмукозно което затруднява диагностиката им.

Други тумори: плоскоклетъчен карцином, дребноклетъчен карцином, карциноиден тумор, аденосквамозен и недиференциран карцином. Неепителни тумори като саркоми и лимфоми се срещат рядко.

Метастазиране: Колоректалният  карцином има тенденция към локална инвазия посредством периферията на тумора и склонност към лимфогенно, хематогенно, трансперитонеално и периневрално разпостранение. Лонгитудиналното разпостранение е слабо изразено като хистологичната находка е до 1-2 см от туморната формация, докато циркумферентното разпостранение е по-често и зависи от анатомичната локализация.

По време на диагнозата 25% от карциномите на колона са преминали чревната стена, докато при карциномите на ректума този процент е 50-70% с наличие на метастази в лимфните възли  в 50-60%.

Най-честата локализация за екстралимфогенно метастазиране е черния дроб, като най-често засегнат екстраабдоминален орган е белия дроб.

Стадиране и прогноза (стадии на коло-ректалния рак)

ТНМ класификацията за стадиране на туморите се базира на дълбочината на туморната инвазия в чревната стена, броя на обхванатите от метастази регионални лимфни възли и наличието или липсата на далечни метастази.

Всяка буква се характеризира със състояние, отговарящо на латинските букви “T” – първичен тумор, “N” – регионални лимфни възли , “M” – далечни метастази, които са показани в таблици 1, 2, 3 и 4.

Таблица 1. Стадии на рак на стомаха

Стадий 0 Tis N0 M0
Стадий І T1, T2 N0 M0
Стадий ІIА T3 N0 M0
Стадий ІIВ T4 N0 M0
Стадий ІІІА T1-2 N1 M0
Стадий ІІІB T3-4 N1 M0
Стадий ІІІC Всяко T N2 M0
Стадий ІV Всяко Т Всяко N M1

Таблица 2. Първичен тумор

Първичен тумор (T)

 

 

Tx Първичния тумор не може да се прецени
T0 Няма данни за първичен тумор
Tis Tis Ca. in situ – карцинома ин сито
T1 Тумор инфилтрирал субмукозата / submucosa
T2 Тумор инфилтрирал muscularis propria
T3 Тумор инфитрирал серозата (висцералния перитонеум) без данни за инфитрация на съседни структури
T4 Tуморът перфорира висцералния перитонеум или органи и структури

Таблица 3. Регионални лимфни възли

Регионални лимфни възли (N)

 

 

Nx Регионалните л.в. не могат да бъдат оценени***
N0 Няма метастази в регионалните л.в.
N1 Метастази в един до три периколични или периректални лимфни възли
N2 Метастази в четири или повече лимфни възли

Таблица 4. Далечни метастази

(M) Далечни метастази

 

 

Mx Наличието на далечни метастази не е оценено
M0 Няма наличие на далечни метастази
M1 Налични са далечни метастази

Патологичният  стадий е най-важния прогностичен фактор при колоректалните тумори след хирургичното лечение.  Прогнозата при ранните стадии  І и ІІ  е значително по-благоприятна отколкото при напредналите ІІІ и IV стадии.

Хистологичният  грейдинг се свързва с пет годишната преживяемост. При грейдинг 1,2,3 тя е съответно 56-100%, 33-80% и 11-58%.

Други прогностични фактори са възраст по време на диагнозата, нивото на СА-19-9, СЕА, пол, наличие и продължителност на симптомите, локализация на заболяването, хистологичен вариант, обструкция или перфорация, периневрална инвазия, венозна или лимфна инвазия, плоидност на тумора, фракция на S – фаза. Тези фактори са слабо свързани с преживяемостта на пациентите. Размера на първичния тумор също така не повлиява преживяемостта на пациентите, докато експресията на thymidylate synthase и алелната загуба на хромозома 18 се свързват с лоша прогноза на заболяването.

Дебело черво

Водещият метод на лечение при карцином на колона е хирургичния. Той включва резекция на дебелото черво с прилежащите лимфни колектори. Типът на резекцията зависи от анатомичната локализация на тумора. Дясна, лява и транзверзална хемиколектомия е въпрос на избор в зависимост от разположението на тумора ( в десния, левия или в colon transversum). Туморите на colon sigmoideum се третират с широка сигмоидна резекция. Големината на резецираното черво се определя от резекцията на мезентериума с  регионерните  лимфни възли.

Ректум

Дисталната резекционна линия при оперативни интервенции за рак на ректума трябва да бъде най-малко 2 см от тумора. Резекцията включва всички лимфни възли разположени в мезоректума. Тази процедура с название тотална мезоректална ексцизия ( ТМЕ)  се извършва изключително по остър начин и е свързана със значително понижение на честотата на следоперативните рецидиви.

Ретроректално ТМЕ се извършва по хода на пресакралната фасция. Отпред дисекцията върви по задната влагалищна стена при жени или по фасцията на Denonvillier при мъже. При двата случая тези структури могат да се резецират при авансирал тумор на предната ректална стена. При извършване на ТМЕ  честотата на рецидивите намаляват под 10% сравнени с 30% преди въвеждането на дисекцията. Комбинацията на хирургичното лечение н лъчетерапия намаляват още повече честотата на рецидивите. Съхраняването на тазовата инервация е задължително условия при спазване на онкологичните принципи.

Сфинктеросъхраняващи операции. Благодарение на въвеждането на автоматичните съшиватели и приложението на нови хирургични техники, като създаването на чревни паучове за подобряване на сфинктерната функция, стана възможно извършването на ниски предни резекции при разположение на тумора от 6 до 15 см.  от аналното отвърстие.

Абдоминоперинеална резекция. Тази операция е показана при разположение на тумора в дисталната трета на ректума, с големи размери, в непосредствена близост до аналната мускулатура или с инфилтрация в нея. Алтернатива на тази операция при тумори разположени в дисталната трета на ректума малки по размер, без да инфилтрират тазовата мускулатура и аналните сфинктери е резециране на целия ректум и вътрешния сфинктер и възстановяване на пасажа с колоанална анастомоза и запазване на тазовата инервация с оглед намаляване на нарушенията на пикочополовата система.

Локалната ексцизия  е индицирана при избрана група от пациенти с тумор Т1, с добре до умерено диференциран тумор, без хистологични данни за лимфноваскуларно включване на туморния процес, като при локалната ексцизия могат да се осигурят туморно негативни граници. При повечето болни трансаналната ексцизия осигурява продължителен локален контрол. Все пак някои проучвания върху продължителното проследяване на тези болни съобщават за повишена честота на локалните рецидиви даже при Т1 туморите. При Т2 и Т3 туморите в съображение влиза трансабдоминалната резекция с оглед премахването на лимфните  региони. Трансректалната предоперативна ехография е задължителен метод за определянето на индикациите за локалната ексцизия.

Неоадювантна терапия

При ректалните тумори разположени в средната и долна трета на ректума предоперативната лъчетерапия или комбинацията от предоперативна лъче и химиотерапия значително допринася за намаляване на размера на повечето първични тумори (down sizing), както и за подобряване на локалния контрол.

Лапароскопската резекция на колона за карцином все още е в период на оценка от онкологична гледна точка. Предимствата при този метод включват намален болничен престой, ниска честота на следоперативните илеуси, по- бързо връщане на работното място. Потенциални неудачи на този метод сравнен с отворената резекция са непълна ексцизия на регионалните лимфни басейни, по дълго оперативно време, по-висока цена, невъзможност за палпация на органите, и технически съображения свързани с оперативните умения.

1. Лечение на карцинома на колона по стадии
Стадий 0
(Carcinoma in situ)
- локална ексцизия или полипектомия- резекция с анастомоза при положение, че тумора е голям и не може локално да се ексцизира
Стадий І - резекция с анастомоза
Стадий ІІ - резекция с анастомоза
Стадий ІІІ - резекция с анастомоза
Стадий IV - резекция на тумора с анастомоза или байпас- резекция на съседни органи при разпостранение на тумора в тях

- химио или лъчелечние като палиативно лечение с оглед облекчаване на симтоматиката

Локален рецидив - повъзможност локална ексцизия- химиотерапия след резекция или само химиолечение
Метастази в черния дроб - химиотерапия след резекция- радиофреквентна аблация или криохирургия
2. Лечение на карцинома на ректума по стадии
Стадий 0
(Carcinoma in situ)
- локална ексцизия (трансанална) или полипектомия- локална ексцизия на тумора с част от стената
Стадий І - резекция на тумора с или без анастомоза- резекция на тумора с или без лъчетерапия или химиотерапия

- интракавитарна или перкутанна лъчетерапия

Стадий ІI - резекция с или без анастомоза- парциална или тотална екзентерация в зависимост от разпостранението на тумора с последваща лъче и химиотерапия

- лъчетерапия с или без химиотерпия с последваща хирургия и химиотерапия

Стадий ІІІ - резекция с или без анастомоза с последваща химио и лъчетерапия- парциална или тотална екзентерация в зависимост от разпостранението на тумора с последваща лъче и химиотерапия

- лъчетерапия с или без химиотерпия с последваща хирургия и химиотерапия

- химио и лъчетерапия като палиация с оглед облекчаване на раковата симптоматика

Стадий IV - резекция с или без анастомоза с оглед облекчаване раковата симптоматика- резециране на съседни органи при разпостранение на тумора в тях

- химио и лъчетерапия като палиативна мярка

- химиотерапия след хирургично лечение

Лечебни възможности при рецидивен рак на ректума - резекция на тумора като палиативна мярка- резекция на тумора със съседни органи и структури

- въче- и химиотерапия като палиация с оглед намаляване големината на тумора и ефектите от притискането на съседни органи и структури

Рак на кожата

КОЖНИЯТ РАК-МОЖЕ ДА БЪДЕ ИЗБЕГНАТ!

Ракът на кожата е най-честото злокачествено заболяване у човека. Всяка година от рак на кожата заболяват повече от 3500 българи. Ракът на кожата е напълно лечим, ако се открие навреме и рано се отстранят неговите първи прояви. Ако не се лекува, кожният рак води до обезобразяване, разсейки и смърт. Ранното откриване на рака на кожата е лесно, защото туморът може да се види от болния още в началото на неговото развитие и да се потърси квалифицирана лекарска помощ.

Какви типове кожен рак има?

  • Базалноклетъчен рак;
  • Плоскоклетъчен рак;
  • Злокачествен меланом;
  • Сарком на Капоши и др.

Кои са рисковите фактори за развитие на кожния рак?

  • Ултравиолетовите Б лъчи от слънчевата светлина са най-важната причина за възникване на рака на кожата.
  • Някои вредности на работното място, също оказват влияние за развитието на рака на кожата. Такива са:
    • химически канцерогени – нефт, катрани, арсен и др.
    • рентгеновите лъчи;
    • травми – механични увреждания на кожата, изгаряне и др.;

Кои са ранните признаци на рака на кожата?

  • Новопоявили се кожни образувания, които са прозрачни или пигментирани от кафяво до черно, имат гладка, перловидна повърхност и нарастват на големина;
  • Брадавицовидни израстъци с вроговявания, неясни граници и продължително развитие;
  • Хронични язви с уплътнени, надигнати ръбове, които трудно заздравяват;
  • Бенки, невуси или кафяви петна по кожата и лигавиците, които имат неправилни граници, променят своя вид, големина и дебелина, или възникват след 21-годишна възраст.
  • Самонаблюдението, съчетано с ежегодни прегледи от дерматолог са най-добрите начини за всеки индивид да се предпази да не попадне в статистиката на рака.

Как се провежда огледът на кожата?

  • Ежемесечно: оглеждат се внимателно всички участъци на кожната повърхност, а там където това е невъзможно се извършва с помощта на огледало.
    Ако Вие можете да го забележите навреме, Вие ще можете и да го спрете!
  • Ежегодно: индивиди, работещи при рискови условия за развитие на кожен рак и с фамилна обремененост трябва да бъдат диспансеризирани, консултирани и изследвани редовно от дерматолог.

Oглеждат се внимателно всички участъци на кожната повърхност. Там където е невъзможно огледът се извършва с помощта на огледало

Какви предпазни мерки са необходими за да не се развие рак на кожата?

  1. Да се осигури на кожата оптимална
    противослънчева защита
    ;

    • Да се ограничава трудовата дейност на открито през летния сезон и да се избягва влиянието на обедното слънце (11 до 15 ч.);
    • Да се намалят облъчванията с ултравиолетови лъчи от изкуствени източници (салони за пигментиране и др.);
    • Да се използват шапки и дрехи, които защитават откритите участъци от директното влияние на слънчевите лъчи;
    • Редовно да се използват слънцепредпазни кремове с надежден фотозащитен фактор;
    • Да се ограничи неконтролираното провеждане на слънчеви бани при децата;
    • Жените да избягват приемането на хормонални (противозачатъчни) препарати;
  2. Да се ограничат максимално професионалните контакти с химически канцерогени;
    • Да се съкрати престоят на работно място с такива материали;
    • Да се осъществява редовен профилактичен преглед;
    • Да се използва защитно облекло;
    • Да се спазва лична хигиена;
  3. Да се избягват излишни изследвания с
    рентгенови лъчи
    .

Как да се предотврати развитието на рака на кожата

„Никога не е късно да се спре ракът на кожата…

  • ако още от детска възраст се предпазва от вредното влияние на слънчевите лъчи,
  • ако се избягва контактът с химични канцерогени,
  • ако се откриват началните стадии на заболяването,
  • ако се отстрани навреме появилият се тумор

и винаги е много късно за болния… когато са пропуснати тези възможности.”

Проф. д-р А. Дурмишев, д.м.н

Фондация “Борба с рака”